Рак шейки матки. Диагностика и лечение онкологии!

В статье рассмотрим следующие вопросы. Лечение рака шейки матки по международным протоколам, возможность сохранения репродуктивной функции, щадящее лечение и инновационные хирургические технологии. Рак шейки матки занимает четвёртое место по распространённости среди онкологических заболеваний у женщин по всему миру. Появление данного вида рака связано с наличием вируса папилломы человека (ВПЧ), главным образом 16 и 18 подтипов, но также и с другими факторами риска.

Рак шейки матки. Диагностика

Чтобы определиться с верной стратегией лечения, необходима комплексная современная диагностика. Сочетание высокого профессионализма медиков и передовых технологий позволяет не допустить ошибок в диагностике, поставить верный диагноз, и затем назначить индивидуальное и грамотное лечение, эффективное для конкретной пациентки.

Первичная диагностика рака шейки матки включает в себя:

1. Консультацию ведущего врачаонкогинеколога, общий осмотр, сбор анамнеза, жалоб и симптомов;
2. Комплекс анализов крови;
3. Гинекологический осмотр;
4. Цитологическое исследование соскоба шейки матки (показывает наличие атипичных клеток);
5. Тест на вирус папилломы человека (ВПЧ-тест — присутствие этого вируса в организме является одним из факторов риска развития рака шейки матки);
6. Кольпоскопию (исследование шейки матки под микроскопом, которое дает гинекологу возможность детально изучить состояние влагалища и шейки матки) и эндоцервикальный кюретаж (взятие образца ткани с помощью специального инструмента с отверстия шейки матки);
7. Биопсию с гистологическим, молекулярным и иммуногистохимическим (ИГХ) исследованием полученного материала.

Если по результатам данных исследований подтверждается диагноз рака шейки матки, то для назначения правильного лечения необходимо установить стадию заболевания, в том числе степень распространения опухоли.

Для этого проводится второй этап диагностики, который включает:

• КТ и/или МРТ органов малого таза с контрастированием для точного измерения размера опухоли и ее расположения;
• УЗИ органов брюшной полости и малого таза. УЗИ малого таза рекомендовано проходить на 5–7 дни цикла или в любой день, если женщина находится в менопаузе;
• Рентгенографию органов грудной клетки;
• ПЭТ/КТ с 18‑ФДГ применяется для обнаружения отдалённых метастазов.

Этот метод — комбинация позитронноэмиссионной и компьютерной томографии. ПЭТ/КТ точно выявляет наличие и расположение метастазов в разных органах.

Читайте больше общей информации об онкологии матки!

В некоторых случаях врачом может быть назначена цистоскопия и диагностическая лапароскопия малого таза. Цистоскопия бывает необходима для того, чтобы выяснить, не распространился ли рак в мочевой пузырь и уретру. Проводится под анестезией. Диагностическая лапароскопия — это малоинвазивная процедура, которая помогает установить состояние органов малого таза и наличие в них атипичных образований. На основании всех проведённых исследований лечащим врачом или консилиумом специалистов принимается решение о дальнейшей тактике лечения.

Рак шейки матки. Общая информация о лечении

Лечение рака шейки матки зависит от стадии заболевания, общего состояния организма и сопутствующих заболеваний, возраста, желания женщины иметь детей. Тактика лечения может быть различной для одной и той же стадии у разных женщин. Конкретные методики лечения подбираются индивидуально ведущим врачом или консилиумом докторов исходя из всех индивидуальных особенностей конкретной пациентки и ее опухоли. Персонализированный подход позволяет достичь наилучшего результата.

Благодаря высокому профессионализму хирурга и передовым технологиям пациентки могут быть уверены в том, что операция будет выполнена в полном объеме, с максимальной точностью и безопасностью для женщины. Перед назначением лучевой терапии
пациентку ждет консультация радиотерапевта, который, исходя из всей имеющейся информации о пациентке, составит нужный протокол лучевой терапии, а затем проведет его.

Что касается химиотерапии и иммунотерапии, то курсы этих процедур проводятся в строгом соответствии с международными протоколами с использованием оригинальных современных препаратов с доказанной эффективностью. Варианты лечения рака матки включают следующее.

Рак шейки матки in situ (преинвазивная карцинома):

• Органосохраняющее лечение: конизация шейки матки (позволяет сохранить репродуктивную функцию женщины);
• Гистерэктомия (удаление матки) — проводится пациенткам в постменопаузе;
• Лучевая терапия — назначается при наличии противопоказаний к проведению хирургического лечения.

Стадия IA рака шейки матки:

• Конизация шейки матки;
• Тотальная гистерэктомия;
• Модифицированная радикальная гистерэктомия с лимфаденектомией;
• Радикальная абдоминальная трахелектомия;
• Лучевая терапия.

Стадии IB и IIa рака шейки матки:

• Лучевая терапия с сопутствующей химиотерапией;
• Радикальная гистерэктомия и двусторонняя тазовая лимфаденэктомия (удаление лимфатических узлов) с или без лучевой терапии на область малого таза и химиотерапии;
• Радикальная абдоминальная трахелектомия;
• Неоадъювантная (предоперационная) химиотерапия;
• Лучевая терапия как единственный метод лечения;
• Лучевая терапия с модулированной интенсивностью (IMRT)

Стадии IIB, III и IVA рака шейки матки:

• Лучевая терапия с сопутствующей химиотерапией;
• Интерстициальная лучевая терапия (брахитерапия);
• Неоадъювантная химиотерапия (для потенциального хирургического лечения).
• Иммунотерапия

Стадия IVB рака шейки матки:

• Паллиативная лучевая терапия;
• Паллиативная химиотерапия и другие виды системной терапии.
• Иммунотерапия

Рецидив рака шейки матки:

• Лучевая терапия и химиотерапия;
• Паллиативная химиотерапия и другие виды системной терапии;
• Тазовая экзенетрация (полное удаление тазовых органов).
• Иммунотерапия.

Вспомогательная терапия

Сам рак и его лечение могут вызвать немало физических, психологических трудностей и побочных эффектов, которые нуждаются в симптоматической терапии для облегчения состояния пациентки и улучшения качества ее жизни. Эта терапия может включать средства, купирующие боль, снимающие неприятные ощущения, способствующие улучшению самочувствия. Могут быть назначены препараты от тошноты, специальная диета, способствующая поддержанию аппетита и укреплению защитных сил организма.

Еще до начала лечения врач должен назначить профилактические меры для того, чтобы пациентка как можно мягче прошла курсы химиотерапии или лучевой терапии. Также не стоит пренебрегать профессиональной психологической помощью, которая может нормализовать эмоциональное состояние и содействовать улучшению прогноза заболевания.

Лечение рака шейки матки in situ

Стандартные варианты лечения рака шейки матки in situ:

1. Конизация шейки матки;
2. Гистерэктомия (удаление матки);
3. Лучевая терапия.

Конизация шейки матки

Органосохраняющая операция, при которой удаляется конусообразный участок ткани из шейки матки.  Конизация шейки матки может выполняться ножевым или лазерным способом.

Как альтернатива конизации также применяется петлевая электроэксцизия шейки матки — иссечение ткани шейки матки тонкой проволочной петлей различной формы. Данный вид лечения применяется в основном при необходимости сохранения детородной функции. Чаще назначается для лечения умеренно агрессивных форм рака (например, плоскоклеточной карциномы), но в отдельных случаях эффективен и при более агрессивных формах (аденокарциноме).

Гистерэктомия

Проводится главным образом пациенткам в постменопаузальном периоде. Гистерэктомия является стандартом лечения аденокарциномы шейки матки in situ. При менее агрессивных формах (плоскоклеточной карциноме) не применяется в качестве терапии первой
линии. При плоскоклеточной карциноме может применяться гистерэктомия в случае, если конизация невозможна или оказалась неэффективна.

Лучевая терапия

Может применяться при наличии противопоказаний к хирургическому лечению.

Узнайте больше про операции по удалению рака матки в Москве!

Рак шейки матки. Лечение IA стадии

Стадия IA определяется как рак шейки матки с инвазией в строму (соединительную ткань) и делится на два типа: IA1 и IA2. При стадии IA1 объём инвазии составляет ≤3.0 мм в глубину и ≤7.0 мм в ширину. При стадии IA2 объём инвазии составляет >3.0 мм, но <5.0 мм в глубину и ≤7 мм в ширину. В соответствии с этим, лечение каждой из этих стадий будет различаться.

СТАДИЯ IA1

Стандартное лечение стадии IA1 может состоять из:

1. Конизации шейки матки;
2. Тотальной гистерэктомии.

• Конизация шейки матки выполняется пациенткам, желающим сохранить детородную функцию. Проведение конизации возможно только в случае, если глубина инвазии не превышает 3 мм, а также не отмечается распространения опухоли на кровеносные и лимфатические сосуды.
• Тотальная гистерэктомия проводится во всех случаях, когда конизация шейки матки уже противопоказана;
• Во время гистерэктомии также может проводиться лимфодиссекция (удаление лимфатических узлов) и оофорэктомия (удаление придатков). Если не отмечается инвазии в кровеносные, лимфатические сосуды, а также в лимфатические узлы, то лимфодиссекция не требуется;
• Оофорэктомия на данной стадии опциональна и не является обязательной к проведению. В особенности, рекомендуется отсрочить ее выполнение молодым женщинам.

СТАДИЯ IA2

На стадии IA2, при инвазии опухоли от 3 до 5 мм в глубину, риск распространения в лимфатические узлы составляет 10 %. По этой причине конизация шейки матки уже невозможна и стандартом лечения является удаление матки и лимфатических узлов –- радикальная гистерэктомия с лимфаденэктомией.

Данный вид операции также рекомендован, если глубину инвазии опухоли не удаётся точно определить. Таким образом, стандартное лечение IA2 стадии может включать:

1. Модифицированную радикальную гистерэктомию с лимфаденэктомией;
2. Радикальную абдоминальную трахелектомию;
3. Лучевую терапию.

Радикальная трахелеэктомия

Во время радикальной трахелеэктомии производится удаление шейки матки, верхней трети влагалища и тазовых лимфоузлов. Может выполняться пациенткам со стадиями IA2 и IB рака шейки матки, желающим сохранить детородную функцию.

Критерии выполнения радикальной трахелектомии:

Желание женщины сохранить детородную функцию;

Возраст до 40 лет;

Стадия заболевания: от IA2 до IB1, размер опухоли не более 2 см;

Определённые гистологические типы опухоли и степень распространения (эти данные уточняет оперирующий хирург);

Важно помнить, что в некоторых случаях во время операции хирург может обнаружить, что распространение опухоли уже превысило допустимые значения для проведения данного вмешательства. В таком случае хирург
будет обязан провести радикальную гистерэктомию.

Лучевая терапия

Проводится пациенткам с противопоказаниями к хирургическому лечению. В некоторых случаях может быть рассмотрен вопрос о проведении внутренней лучевой терапии (брахитерапии).

Рекомендуем прочитать подробную статью о лечении миомы матки!

Рак шейки матки. Лечение IB и IIA стадий

При стадии IB рака шейки матки опухоль не распространяется за пределы самой шейки, но превышает в размере стадию IA. Стадия IIA характеризуется распространением опухоли на верхние две трети влагалища, но без перехода на параметрий (соединительная ткань, окружающая матку).

Стандартное лечение рака матки IB И IIA включает:

1. Лучевая терапия с сопутствующей химиотерапией;
2. Радикальная гистерэктомия с двусторонней тазовой лимфаденектомией (с или без лучевой терапии и химиотерапией).

Выбор одного из представленных выше методов лечения зависит главным образом от размера опухоли, но также и от других факторов.

Лучевая терапия с сопутствующей химиотерапией

Является стандартом лечения данных стадий. Препаратом выбора для химиотерапии является цисплатин. Радикальная гистерэктомия с двусторонней тазовой лимфаденектомией. Данный метод лечения не уступает в эффективности комбинированной химиолучевой
терапии. Показания для его проведения определяются лечащим врачом. Комбинированная химиолучевая терапия может быть назначена после операции в случае, если риск рецидива опухоли оценивается как высокий.

На данных стадиях рака шейки матки также возможно применение таких методов лечения, как:

• Радикальная абдоминальная трахелектомия;
• Неоадъювантная химиотерапия;
• Лучевая терапия как единственный метод лечения;
• Лучевая терапия с модулированной интенсивностью (IMRT).

Радикальная трахелеэктомия

Во время радикальной трахелеэктомии производится удаление шейки матки, верхней трети влагалища и тазовых лимфоузлов. Может выполняться пациенткам со стадиями IA2 и IB рака шейки матки, желающим сохранить детородную функцию.

Критерии выполнения процедуры:

• Желание женщины сохранить детородную функцию;
• Возраст до 40 лет;
• Стадия заболевания: от IA2 до IB1, размер опухоли не более 2 см;
• Определённые гистологические типы опухоли и степень распространения (эти данные уточняет оперирующий хирург).

Важно помнить, что в некоторых случаях во время операции хирург может обнаружить, что распространение опухоли уже превысило допустимые значения для проведения данного вмешательства. В таком случае хирург будет обязан провести радикальную гистерэктомию.

Неоадъювантная химиотерапия

Неоадъювантная химиотерапия — терапия, проводимая перед основным лечением (оперативным вмешательством). Этот вид химиотерапии иногда может применяться на данных стадиях заболевания для того, чтобы уменьшить объём опухоли до операбельного и провести хирургическое лечение.

Лучевая терапия, как единственный метод лечения

Применяется нечасто на данных стадиях. Показания к такому виду лечения определяются лечащим врачом.

Интенсивно-модулированная лучевая терапия (IMRT)

Ее применение возможно после хирургического вмешательства. Основным преимуществом IMRT является снижение количества побочных эффектов лучевой терапии.

Рак шейки матки. Лечение стадий IIB, III и IVA

Стадии IIB, III и IVA характеризуются значительным распространением опухоли, вплоть до выхода за пределы области малого таза (IVA стадия).

Лучевая терапия с сопутствующей химиотерапией является признанным стандартом лечения данных стадий рака шейки матки. На подход к лечению стадий IIB, III и IVA влияют размер первичной опухоли и степень её распространения.

Лучевая терапия с сопутствующей химиотерапией

Лучевая терапия чаще проводится в виде внешней лучевой терапии, но может рассматриваться вопрос и о внутренней лучевой терапии (брахитерапии). Стандартом химиотерапии на этих стадиях является применение цисплатина или комбинации цисплатина с 5‑фторурацилом.

Другие методы лечения

В некоторых случаях перед проведением химиолучевой терапии может производиться хирургическое удаление тазовых лимфатических узлов. Однако, эффективность этой процедуры ещё изучается. Также изучается роль неоадъювантной химиотерапии, цель которой состоит в том, чтобы уменьшить объём опухоли до операбельного и провести хирургическое лечение.

Рак шейки матки. Лечение IVB стадии

Стадия IVB рака шейки матки характеризуется наличием отдалённых метастазов. На этой стадии очень важно не просто продлить жизнь пациентки, но улучшить ее качество, уменьшить любые неприятные ощущения.

В лечении IVB стадии применяются:

• Паллиативная лучевая терапия;
• Паллиативная химиотерапия и другие виды системной терапии.

Паллиативная лучевая терапия

Используется для улучшения качества жизни пациентки и облегчения симптомов заболевания. Проводится облучение как отдалённых метастазов, так и самой опухоли шейки матки.

Паллиативная химиотерапия и другие виды системной терапии

Существует большое количество различных препаратов, применяемых для лечения рака шейки матки поздних стадий. Наиболее часто используется цисплатин как единственный препарат или в комбинации с другими лекарственными средствами. Помимо химиотерапии в отдельных случаях может быть назначено лечение моноклональными антителами (бевацизумаб — Авастин) и иммунотерапия (Кейтруда). Выбор методики лечения осуществляется индивидуально онкологом.

Сколько стоит лечение рака матки, узнайте на этой странице!

Рак шейки матки. Лечение рецидива

При возникновении рецидива рака шейки матки могут применяться разные подходы к лечению:

• Иммунотерапия;
• Лучевая терапия и химиотерапия;
• Паллиативная химиотерапия и другие виды системной терапии;
• Тазовая экзенетрация (полное удаление тазовых органов).

Наибольшую эффективность в лечении рецидива рака шейки матки демонстрирует иммунотерапия, то есть активизация иммунитета человека для борьбы с раковыми клетками с помощью индивидуально подобранных препаратов. Назначение иммунотерапии возможно только в случае, если в опухоли обнаруживается экспрессия рецепторов PD-L1, иначе эффекта от лечения наблюдаться не будет.

Для лечения рецидива рака шейки матки одобрено применение ингибитора иммунных контрольных точек — пембролизумаба (Кейтруда).

Лучевая и химиотерапия

Эффективность данного подхода к лечению рецидива рака шейки матки достигает 40–50 %, если первичное лечение включало в себя радикальное хирургическое лечение (гистерэктомию — удаление матки).

Паллиативная химиотерапия и другие виды системной терапии

В основном назначается цисплатин в качестве единственного препарата или в комбинации с другими лекарственными средствами.

Тазовая экзенетрация

• Представляет собой полное удаление тазовых органов;
• Применение тазовой экзенетрации возможно при рецидиве рака шейки матки, когда новообразование выходит за границы хирургической области и поля возможного облучения;
• Данный метод продемонстрировал определённую эффективность во время клинических испытаний.

Данный материал является информационным и основанным на клинических рекомендациях онкологических ассоциаций США, Европы, Израиля и России.