Чтобы определиться с верной стратегией лечения рака толстой кишки, необходима комплексная современная диагностика. Сочетание передовых технологий и высокого профессионализма медиков позволяет не допустить ошибок в диагностике, поставить верный диагноз, и затем назначить индивидуальное и грамотное лечение, эффективное для конкретного пациента.
На первичном приеме врач проводит осмотр, пальцевое ректальное исследование, пальпацию живота, сбор анамнеза.
Лабораторная диагностика
Общий анализ крови;
Биохимический анализ крови, включая ферменты печени, поскольку рак толстой кишки часто метастазирует в печень;
Онкомаркеры рака толстой кишки: РЭА, СА 19–9, СА 72.4
Другие анализы при необходимости.
Колоноскопия
Это основной метод диагностики рака толстого кишечника. Гибкий эндоскоп, оснащенный камерой, вводится пациенту через задний проход в толстую кишку. Колоноскопия позволяет осмотреть все отделы толстого кишечника и увидеть малейшие изменения слизистой. Обследование требует предварительной подготовки — тщательной очистки кишечника. Колоноскопия может проводиться под общей анестезией для максимального комфорта пациента.
Биопсия опухоли толстой кишки
Одновременно с проведением колоноскопии может быть взята биопсия — с этой целью специальные инструменты пропускаются через эндоскоп и вырезают образцы тканей опухоли для дальнейшего гистологического анализа. Как правило, берется несколько образцов из разных точек опухоли, что позволяет получить наиболее достоверный результат.
Молекулярно-генетический анализ ткани опухоли
Взятый во время биопсии материал исследуется в лаборатории: определяется тип рака, степень его агрессивности, наличие мутаций в специфических генах KRAS, NRAS и BRAF, отвечающих за рак в толстом кишечнике. Если эти мутации обнаруживаются, пациенту противопоказана таргетная терапия. Кроме этого, определяется специфический MSI-H‑статус — микросателлитная нестабильность и изменения в каком-либо из генов восстановления несоответствия — MMR.
Изменения MSI или генов MMR (либо обоих) часто наблюдаются у людей с синдромом Линча. Рак толстой кишки в паре с синдромом Линча носит наследственный характер, поэтому в таких случаях обследование рекомендуется пройти и кровным родственникам пациента. Результаты молекулярно-генетического анализа определяют схему лечения и выбор лекарственных препаратов.
КТ/МРТ
Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография — методы визуальной диагностики, позволяющие с высокой степенью точности увидеть размеры и границы опухоли, степень ее прорастания в стенки кишки и окружающие ткани, оценить вовлеченность лимфоузлов.
КТ и МРТ могут быть проведены с контрастом для более высокой информативности снимков: для этого пациенту накануне исследования вводят в вену специальное контрастное вещество.
Трансректальное УЗИ
Эндоскопический метод обследования толстой кишки с помощью специального датчика УЗИ, который вводится в прямую кишку. ТрУЗИ проводится для определения глубины прорастания опухоли в стенки кишки, поражения близлежащих органов или тканей, таких как лимфатические узлы.
Позитронно-эмиссионная томография с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ)
Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией — это обследование всего тела, которое производится только в случае подозрения на наличие отдаленных метастазов. Именно это исследование наиболее точно определяет наличие, локализацию и размер метастазов. Перед процедурой пациенту вводится раствор радиоактивной глюкозы, после чего выполняется сканирование всего тела. Места наиболее сильного скопления контраста свидетельству ют о наличии патологического опухолевого очага.
Как лечить рак толстой кишки
Рак толстой кишки. Общая информация о лечении:
Все ресурсы современной медицины для лечения рака толстой кишки с максимальными шансами на исцеление или продление жизни
Протоколы лечения в точности как в ведущих медицинских центрах мира
Высокотехнологичная хирургия а Москве, в том числе эндоскопическая и лапароскопическая
Таргетная терапия, иммунотерапия и химиолечение оригинальными препаратами с доказанной эффективностью
Высококачественная диагностика
Индивидуальные стратегии лечения и улучшения качества жизни
Термин «рак толстой кишки» объединяет, по сути, несколько заболеваний, которые поражают различные отделы толстого кишечника: ободочную или сигмовидную кишки. В зависимости от локализации опухоли болезнь будет проявляться по-разному и требовать, соответственно, разных схем лечения.
Рак сигмовидной кишки — одно из наиболее часто встречающихся онкологических заболеваний толстой кишки. Именно здесь вредные вещества из пищи дольше всего соприкасаются с кишечником и при запорах всасываются организмом. Ободочная кишка составляет бόльшую часть органа, но в ней реже всего встречаются злокачественные опухоли.
Лечение рака толстого кишечника довольно сложное и сопряжено с некоторой травматизацией, поэтому большое значение в успехе имеет профессионализм и слаженная работа= команды врачей — от этапа диагностики до периода восстановления. Коварная особенность данного вида рака в том, что он проявляет себя достаточно поздно. В течение длительного промежутка времени опухоль может никак не ощущаться пациентом, и только когда она достигает больших размеров и распространяется в соседние ткани или метастазирует, человек начинает чувствовать дискомфорт, болевые ощущения, замечать кровь и слизь в стуле.
Поэтому так важно регулярно проходить профилактический скрининг, особенно если в семье были случаи колоректального рака или имеются другие факторы риска, такие как: воспалительные заболевания кишечника, избыточный вес, злоупотребление жирной пищей, алкоголем и никотином и др. Ранняя диагностика и своевременное обнаружение рака дают максимальные шансы на успех лечения.
Хирургическое лечение рака толстой кишки
Операция по удалению раковой опухоли — основной метод лечения рака толстого кишечника любого отдела. Вмешательства могут производиться открытым методом, если опухоль слишком большая, или лапароскопически, то есть через небольшие разрезы с помощью специального инструмента лапароскопа.
Лапароскопические операции более щадящие и менее травматичные, но при обширных опухолях они не всегда возможны. Вид операции зависит от того, в каком отделе толстой кишки расположена опухоль, — в ободочной или сигмовидной, а также от стадии заболевания.
Колэктомия
Колэктомия — основной метод хирургического лечения рака ободочной кишки, при котором удаляется часть (это называется гемиколэктомия) или вся кишка. Одновременно с удалением опухоли производится резекция пораженных регионарных лимфоузлов.
В зависимости от расположения опухоли гемиколэктомия может быть правосторонней или левосторонней:
при правосторонней гемиколэктомии удаляется слепая кишка, восходящая ободочная кишка, треть поперечной ободочной и 10 см подвздошной кишки в терминальном отделе;
при левосторонней гемиколэктомии удаляются треть поперечной ободочной кишки, нисходящая ободочная кишка и часть сигмовидной кишки.
После удаления пораженной части кишки формируется анастомоз — соединение краев кишки методом «конец в конец» или, если анастомоз невозможен, формируется колостома.
Сигмоидэктомия
Сигмоидэктомия — основной вид оперативного лечения рака сигмовидной кишки. На I–II стадии при небольшом — до 3 см — размере опухоли и если она локализована только в кишке, производят дистальную или сегментарную резекцию:
дистальная резекция — это удаление части сигмовидной кишки на ⅔ и верхнеампулярного отдела прямой кишки.
сегментарная резекция — удаление небольшого участка кишки — не более ⅓.
Одновременно с охваченной опухолью частью кишки удаляются часть брыжейки (орган, с помощью которого кишечник крепится к задней стенке живота) и пораженные лимфоузлы. Если поражена большая часть сигмовидной кишки и затронуты окружающие органы, удаляется вся сигмовидная кишка.
Восстановление проходимости кишечника может осуществляться двумя методами: созданием временной колостомы с последующей операцией по воссоединению естественной проходимости кишечника или путем формирования постоянной колостомы.
Временная колостома — первый этап операции, когда край кишки выводится в отверстие в брюшной стенке для отведения каловых масс в специальный калоприемник.
После того, как пациент восстановится — обычно это занимает несколько месяцев — проводят повторную операцию: временную стому удаляют и создают анастомоз — соединение краев кишки «конец в конец».
Постоянная колостома формируется при большом объеме резекции, когда края кишки невозможно соединить, или при обширной опухоли, не поддающейся оперативному лечению.
В этом случае край толстого или тонкого кишечника — в зависимости от расположения опухоли — выводится наружу в постоянную стому.
Химиотерапия
Химиотерапия при раке толстой кишки может быть назначена до операции с целью уменьшения объема опухоли и после нее — если были поражены лимфоузлы, для уничтожения оставшихся раковых клеток.
Для лечения метастазов колоректального рака в печень используется метод химиоэмболизации печени, когда препарат вводится непосредственно в печеночную артерию и не распространяется по всему организму.
При обширном поражении метастазами брюшной полости проводится гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия HIPEC.
Лучевая терапия
Чаще всего лучевая терапия для лечения рака толстой кишки назначается в комплексе с химиотерапией и называется химиолучевой терапией. Этот вид лечения используется в паллиативных целях — для уменьшения опухоли на IV стадии и облегчения симптомов.
Рак толстой кишки часто метастазирует в печень и легкие, поэтому в таких случаях назначаются особые виды лучевой терапии, воздействующие очень точечно на очаги опухоли в печени. Пациента прежде всего ждет консультация радиотерапевта, который, исходя из всей имеющейся информации о пациенте, составит нужный протокол лучевой терапии, а затем проведет его.
Инновационная аппаратура обеспечивает наиболее точное поражение злокачественного образования с минимальным воздействием на здоровые ткани человека.
Таргетная терапия
Таргетная терапия — лечение современными препаратами, которые блокируют некоторые специфические гены и белки раковых клеток. Для того, чтобы подобрать таргетный препарат, необходимо провести генно-молекулярный анализ и выяснить тип мутации опухоли у конкретного пациента.
Таргетные препараты могут использоваться либо вместе с химиотерапией, либо самостоятельно, если химиотерапия перестает работать. В протоколах лечения используются только оригинальные препараты, доказавшие свою эффективность в клинических испытаниях и на практике.
Иммунная терапия
Иммунная терапия — использование препаратов‑ингибиторов (блокаторов) иммунных контрольных точек для пациентов, у который генно-молекулярный анализ ткани опухоли выявил высокий уровень микросателлитной нестабильности (MSI-H) или изменения в одном из генов несоответствия (MMR). Эти препараты используются в случаях, когда не работает химиотерапия или рак рецидивировал. Применение этих препаратов позволяет продлить и улучшить жизнь пациентов с IV стадией рака толстой кишки.
Вспомогательная терапия
Сам рак и его лечение могут вызвать немало физических, психологических трудностей и побочных эффектов, которые нуждаются в симптоматической терапии для облегчения состояния пациента и улучшения качества его жизни.
Эта терапия может включать средства, купирующие боль, снимающие неприятные ощущения, способствующие улучшению самочувствия. Могут быть назначены препараты от тошноты, специальная диета, способствующая поддержанию аппетита и укреплению защитных сил организма. Еще до начала лечения врач должен назначить профилактические меры для того, чтобы пациент как можно мягче прошел курсы лечения.
Не стоит также пренебрегать профессиональной психологической помощью, которая может нормализовать эмоциональное состояние и содействовать улучшению прогноза заболевания.
Рак толстой кишки. Лечение стадий 0 и I
Стадия 0 — это самая ранняя стадия рака, которая также называется карцинома in situ или внутримышечная карцинома. Опухоль находится в пределах слизистой оболочки толстой кишки.
Стадия I: опухоль проросла через слизистую оболочку в подслизистую или в мышечный слой. Лимфатические узлы и отдаленные органы не поражены. Средняя пятилетняя выживаемость составляет 90–92 % в зависимости от того, в каком отделе кишечника расположена опухоль.
Эндоскопическая резекция толстой кишки
На стадии 0 рак лечится только хирургически — во время колоноскопии с помощью эндоскопа производится резекция подозрительного участка с последующим анализом вырезанного материала. Если по данным биопсии опухоль оказывается агрессивной и склонной к рецидиву, назначается или более широкий объем хирургической резекции, или послеоперационная (адъювантная) химиотерапия.
При раке толстой кишки используются следующие химиопрепараты, как правило в комбинациях: 5‑фторурацил (5‑FU), Капецитабин, Иринотекан, Оксалиплатин.
Эндоскопическая полипэктомия
На стадии I основной вид лечения тоже хирургический. В большинстве случаев рак толстой кишки развивается из полипа, поэтому производится щадящее малотравматичное вмешательство — эндоскопическая полипэктомия. Полипэктомия выполняется с помощью инструмента в виде проволочной петли или эндоскопа с электрическим током. Иссечение выполняется с захватом окружающей здоровой ткани во время колоноскопии чтобы гарантированно полностью убрать все злокачественное образование.
Гемиколэктомия/сигмоидэктомия
При раке ободочной кишки, если раковая опухоль развивается не из полипа, проводится гемиколэктомия. Исходя из расположения опухоли гемиколэктомия может быть правосторонней или левосторонней.
При правосторонней гемиколэктомии удаляется слепая кишка, восходящая ободочная кишка, треть поперечной ободочной и 10 см подвздошной кишки в терминальном отделе. При левосторонней гемиколэктомии удаляются треть поперечной ободочной кишки, нисходящая ободочная кишка и часть сигмовидной кишки.
Во время сигмоидэктомии производят дистальную или сегментарную резекцию сигмовидной кишки. На I стадии возможна дистальная резекция — удаление части сигмовидной кишки на ⅔ и верхнеампулярного отдела прямой кишки, или сегментарная резекция — удаление не более ⅓ кишки.
Рак толстой кишки. Лечение стадии II
Стадия II имеет несколько подстадий. На подстадии IIА опухоль не доросла до внешних слоев толстой кишки и не проросла в окружающие кишку органы. На подстадии IIВ опухоль проросла всю стенку толстой кишки, но не доросла до окружающих органов.
Подстадия IIС характеризуется тем, что опухоль проросла через стенку кишки в окружающие ткани и органы. Поражения лимфоузлов нет. Средняя пятилетняя выживаемость составляет 50–87 % в зависимости от локализации опухоли и подстадии.
Оперативное лечение
Хирургическая операция по полному удалению опухоли является основным методом лечения на стадии II. Удаляется пораженная часть ободочной или сигмовидной кишки с формированием анастомоза и естественной проходимости или временной колостомы и последующим сшиванием краев кишки и восстановлением естественной проходимости кишечника.
При раке ободочной кишки проводится гемиколэктомия. Исходя из расположения опухоли гемиколэктомия может быть правосторонней или левосторонней:
при правосторонней гемиколэктомии удаляется слепая кишка, восходящая кишка, треть поперечной ободочной и 10 см подвздошной кишки в терминальном отделе;
при левосторонней гемиколэктомии удаляются треть поперечной ободочной кишки, нисходящая ободочная кишка и часть сигмовидной кишки.
Во время сигмоидэктомии производят дистальную или сегментарную резекцию сигмовидной кишки. На II стадии при небольшом размере опухоли возможна дистальная резекция — удаление части сигмовидной кишки на ⅔ и верхнеампулярного отдела прямой кишки, или сегментарная резекция — удаление не более ⅓ кишки.
На данной стадии химиотерапия назначается после операции, если по результатам гистологии опухоль окажется агрессивной. Это необходимо, чтобы уничтожить возможные оставшиеся раковые клетки и не допустить рецидива рака.
При раке толстой кишки используются следующие химиопрепараты, как правило в комбинациях: 5‑фторурацил (5‑FU), Капецитабин, Иринотекан, Оксалиплатин, Лейковорин.
Рак толстой кишки. Лечение стадии III
Стадия III имеет 3 подстадии. На подстадии IIIА опухоль выросла через слизистую оболочку в подслизистую или в мышечную ткань, раковые клетки могут распространиться на 1–3 ближайших лимфоузла или жировую ткань в области лимфоузлов. На подстадии IIIВ опухоль проросла во внешние слои кишки или через висцеральную брюшину, но не достигла близлежащих органов.
Рак распространился на 1–3 соседних лимфатических узла или на жировую ткань вблизи лимфатических узлов, но не на сами узлы. Также опухоль может прорасти в мышечные структуры с одновременным распространением на 4–6 соседних лимфатических узлов или ограничиться подслизистой, но с поражением 7 и более близлежащих лимфатических узлов.
На подстадии IIIС опухоль проросла во внешние слои толстой кишки и в висцеральную брюшину, ближайшие органы не поражены, но рак распространился на 7 и более близлежащих лимфатических узлов. Или опухоль может прорасти в ближайшие органы за пределами кишки и как минимум в один соседний лимфатический узел или жировую ткань в области лимфатических узлов. Отдаленных метастазов нет. Средняя пятилетняя выживаемость составляет 40–80 % в зависимости от локализации опухоли и подстадии.
Химиотерапия
На III стадии лечение чаще всего начинают с неоадъювантной химиотерапии – курс проводят до операции, чтобы уменьшить размер опухоли и объем последующей операции.
Основные протоколы химиотерапии:
FOLFOX (5-FU, Лейковорин и Оксалиплатин);
XELOX (Капецитабин и Оксалиплатин);
Комбинация 5-FU с Лейковорином или Капецитабином.
Выбор химиопрепаратов производится индивидуально врачом в зависимости от состояния пациента.
Хирургическая операция
Проводится после курса химиотерапии или, если размер опухоли не очень большой, с нее могут начать лечение. Удаляется пораженная часть сигмовидной или ободочной кишки (либо вся кишка при обширном поражении и захвате раком соседних тканей и органов), а также пораженные лимфоузлы. После этого формируется временная или постоянная колостома.
Таргетная и иммунная терапия
Таргетная и иммунная рака толстой кишки назначается на продвинутых стадиях, если к этому есть показания по данным биопсии.
Могут применяться таргетные препараты из группы моноклональных антител:
Бевацизумаб (Авастин);
Зив-афлиберцепт (Залтрап);
Цетуксимаб (Эрбитукс);
Панитумумаб (Вектибикс).
Из иммунных препаратов назначаются:
Пембролизумаб (Кейтруда);
Ниволумаб (Опдиво);
Ипилимумаб (Ервой).
Выбор лекарственного средства производится индивидуально лечащим онкологом.
Рак толстой кишки. Лечение стадии IV
Стадия IV имеет 3 подстадии. Подстадия IVА: опухоль может быть любого размера и степени инвазивности, ближайшие лимфоузлы могут быть или не быть поражены, но есть как минимум один метастаз в отдаленные органы, например, в печень или легкие, или в отдаленные лимфоузлы. При этом опухоль не распространилась на отдаленные части брюшной полости.
Подстадия IVВ: опухоль может быть любого размера и степени инвазивности, ближайшие лимфоузлы могут быть или не быть поражены, но рак распространился на 2 и более отдаленных органа или более, чем на одну группу отдаленных лимфоузлов. Отдаленные части брюшины не поражены.
Подстадия IVС: опухоль любого размера, распространившаяся на отдаленные органы, лимфоузлы и брюшину.
Средняя пятилетняя выживаемость составляет 10–12 % в зависимости от локализации опухоли и подстадии. На данной стадии лечение преимущественно носит паллиативный характер и служит целью продления жизни, улучшения ее качества, снятия симптомов, обеспечения комфорта для пациента.
Химиотерапия
Химиотерапия на IV стадии может проводиться как до, так и после хирургического лечения.
Местная химиотерапия назначается при обширном поражении брюшины метастазами.
Лечение проводится методом HIPEC — гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия. На первом этапе хирург удаляет скальпелем видимые опухолевые очаги в брюшной полости открытым методом. После этого в брюшную полость заливается подогретый раствор химиопрепарата.
Это позволяет донести лекарство непосредственно к опухоли в концентрации в 20 раз превышающей внутривенное введение, а подогревание раствора до 40 градусов делает его еще более эффективным. Метод позволяет эффективно бороться с канцероматозом брюшины IV стадии.
Также может быть выполнена инфузия печеночной артерии — это метод лечения метастазов в печень. Химиопрепарат вводится непосредственно в печеночную артерию, что позволяет доставить к метастазам максимальную дозу препарата и не повредить здоровые ткани.
Хирургическое лечение
Операции на IV стадии могут быть выполнены в паллиативных целях, их проведение направлено на облегчение симптоматики и состояния пациента. Если это возможно, проводится гемиколэктомия или сигмоидэктомия (удаление части пораженной кишки) с формированием постоянной колостомы.
Стентирование кишечника — наиболее часто выполняемая паллиативная операция на данной стадии. Она заключается в установке полой трубки в просвет кишки для формирования каркаса и восстановления кишечной проходимости.
Обходной анастомоз — также распространенная операция, преследующая паллиативную цель. Ее смысл в формировании петли кишки в обход опухоли, как правило, с выведением ее в колостому. За стомой требуется грамотный уход, а также соблюдение специальной диеты, препятствующей образованию запоров.
Иммунная и таргетная терапия
Назначается на IV стадии при отсутствии или недостаточном эффекте от химиотерапии, особенно если хирургическое лечение не может быть проведено. Такая терапия может комбинироваться с системной химиотерапией для достижения лучшего лечебного эффекта.
Иммунная и таргетная терапия назначается только в том случае, если выявлены мутации в специфических генах, отвечающих за рак толстой кишки.
Для лечения назначаются иммунные препараты:
Пембролизумаб (Кейтруда);
Ниволумаб (Опдиво);
Ипилимумаб (Ервой).
Таргетные препараты, применяемые при раке кишки:
Бевацизумаб (Авастин);
Зив‑афлиберцепт (Залтрап);
Цетуксимаб (Эрбитукс);
Панитумумаб (Вектибикс)
Выбор препаратов, дозировки и комбинации осуществляется индивидуально лечащим врачом или консилиумом специалистов.
Лучевая терапия
Радиотерапия в лечении рака толстой кишки IV стадии назначается для борьбы с метастазами в печень. Хорошую эффективность показывает SIRT-терапия радиоактивными гранулами. Хирург под контролем аппарата УЗИ вводит иглу с проводником в ближайшую к печени артерию. Следующие два часа больной находится под контролем врачей, после чего аппарат извлекается, и пациент отправляется домой.
В сравнении с обычной радиотерапией SIRT концентрируется исключительно в печени, минимально влияет на другие органы, а значит более безопасна, и позволяет создать только для злокачественных клеток уровень радиации до четырех десятков раз выше.
Запись на консультацию
Опишите свою проблему, и мы свяжемся с Вами в течение ближайшего времени
Более 2300 пациентов с онкологическими и другими критическими заболеваниями выбрали клинику Медис, доктора Аронова и профессора Генс для продолжения лечения после Израиля, Европы или в качестве альтернативы им. У доктора Аронова первичный прием стоит 5000, у профессора Генс - 16000.
