Комплексная современная диагностика — залог верной тактики лечения рака прямой кишки. Сочетание передовых технологий и высокого профессионализма медиков позволяет не допустить ошибок, поставить точный диагноз, и затем назначить индивидуальное и грамотное лечение, эффективное для конкретного пациента.
На первичном приеме врач проводит осмотр, пальцевое ректальное исследование, пальпацию живота, сбор анамнеза.
Доктор обращает внимание на следующие обстоятельства:
Наличие семейного аденоматозного полипоза;
Синдром Линча;
Воспалительные заболевания кишечника;
Болезнь Крона;
Ожирение;
Сахарный диабет;
Боль или дискомфорт при дефекации;
Слизь и кровь в стуле и др.
Лабораторная диагностика
Общий анализ крови;
Биохимический анализ крови, включая ферменты печени, поскольку рак прямой кишки часто метастазирует в печень;
Анализ кала на скрытую кровь;
Специфические онкомаркеры: СЕА и СА 19–9.
Ректороманоскопия
Обязательное эндоскопическое обследование при подозрении на рак прямой кишки. С помощью специального жесткого эндоскопа тщательно обследуется вся прямая кишка и начальный отдел сигмовидной — примерно 20 см от входа.
Колоноскопия
Это основной метод диагностики рака толстого кишечника и прямой кишки в частности, особенно ее верхних отделов. Гибкий эндоскоп, оснащенный камерой, вводится пациенту через задний проход в прямую и сигмовидную кишку.
Колоноскопия позволяет осмотреть все отделы прямой кишки и увидеть малейшие изменения слизистой. Обследование требует предварительной подготовки — тщательной очистки кишечника. Колоноскопия может проводиться под общим наркозом или без него.
КТ-колонография
Компьютерно-томографическая колоноскопия, или «виртуальная колоноскопия» — альтернатива классической колоноскопии. Это безболезненная процедура без применения эндоскопа. Единственный момент, который может быть неприятен, это наполнение толстого кишечника воздухом, необходимое для лучшей визуализации.
КТ-колонография позволяет получить детальное послойное изображение кишечника, но это исследование не позволяет взять биопсию.
Биопсия опухоли прямой кишки
Одновременно с проведением ректороманоскопии или колоноскопии может быть взята биопсия — с этой целью специальные инструменты пропускаются через эндоскоп и вырезают образцы тканей опухоли для дальнейшего анализа.
Как правило, берется несколько образцов из разных точек опухоли, что позволяет получить наиболее достоверный результат.
Молекулярно-генетический анализ ткани опухоли
Взятый во время биопсии материал исследуется в лаборатории: определяется тип рака, степень его агрессивности, наличие мутаций в специфических генах KRAS, NRAS и BRAF, отвечающих за рак в толстом кишечнике. Если эти мутации обнаруживаются, пациенту противопоказана таргетная терапия.
Кроме этого, определяется специфический MSI-H‑статус — микросателлитная нестабильность и изменения в каком-либо из генов восстановления несоответствия — MMR. Изменения MSI или генов MMR (или обоих) часто наблюдаются у людей с синдромом Линча. Рак прямой кишки в паре с синдромом Линча носит наследственный характер, поэтому в таких случаях обследование рекомендуется пройти и кровным родственникам пациента.
Трансректальное УЗИ, эндоректральное МРТ
Эндоскопические методы обследования прямой кишки с помощью специального датчика УЗИ или МРТ-зонда, называемого эндоректальной катушкой МРТ. Датчик вводится в прямую кишку, после чего выполняется УЗИ или МРТ-сканирование. Эти исследования позволяют с высокой степенью точности увидеть размеры и границы опухоли, степень ее прорастания в стенки кишки и окружающие ткани, оценить вовлеченность лимфоузлов.
МРТ органов брюшной полости
МРТ брюшной полости позволяет оценить состояние соседних с кишечников органов, наличие метастазов. Исследование может быть проведено с контрастом для более высокой информативности снимков: для этого пациенту вводят в вену специальный контраст.
Позитронно-эмиссионная томография с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ)
Позитронно-эмиссионная томография с компьютерной томографией — это обследование всего тела, которое производится только в случае подозрения на наличие отдаленных метастазов. Перед исследованием пациенту вводится раствор радиоактивной глюкозы, после чего выполняется сканирование всего тела. Места наиболее сильного скопления контраста свидетельствуют о наличии патологического опухолевого очага.
Как лечить рак прямой кишки
Рак прямой кишки относится к группе злокачественных заболеваний толстого кишечника и встречается чаще, чем рак других отделов толстого кишечника (70% всех злокачественных заболеваний толстого кишечника относятся к раку прямой кишки). Связано это с тем, что в данном отделе дольше всего остаются переработанные организмом отходы и канцерогены. Рак прямой кишки — довольно агрессивное заболевание, часто осложняемое тем, что пациент длительное время откладывает поход к врачу.
Чаще всего им заболевают люди после 50–60 лет, однако иногда он может встречаться и у более молодых пациентов. Рак прямой кишки очень часто развивается из полипа, процесс озлокачествления которого может занять годы, поэтому при своевременном обнаружении шансы полностью вылечиться достаточно высоки.
Операция является основным видом лечения для рака прямой кишки, кроме тех случаев, когда опухоль неоперабельна. Существует несколько видов операций, выбор зависит от того, насколько близко опухоль расположена к анусу и задет ли сфинктер.
Полипэктомия и локальное иссечение
Удаление опухоли небольших размеров на начальной стадии c помощью эндоскопа с доступом через прямую кишку во время колоноскопии или ректороманоскопии: если это полип, то производится его «срезание» специальным инструментом с петлей, подающей электрический ток.
Если опухоль развивается не из полипа, то она удаляется классическим иссечением с захватом здоровых тканей. Применяется на первых стадиях рака.
Передняя резекция и нижняя передняя резекция
Применяются при расположении опухоли в верхней части прямой кишки или в среднем ее отделе, но выше 6 см от ануса. После удаления пораженного участка, края кишки сшиваются с сохранением сфинктера. Если опухоль обширная и удаляется значительная часть кишки так, что восстановить естественную проходимость кишечника невозможно, формируется колостома.
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с выведением колостомы
Используется при лечении злокачественных опухолей прямой кишки, расположенных очень близко к анусу с поражением внешнего и внутреннего сфинктеров.
Опухоль удаляется вместе с сфинктерами. Доступ к опухоли осуществляется с двух точек: в области живота и вокруг заднего прохода. После удаления сфинктеров создается постоянная колостома.
Резекция прямой кишки (проктэктомия) и формирование колоанального анастомоза
Вариант удаления опухоли и части прямой кишки с сохранением сфинктера, если опухоль расположена хотя бы на 1 см выше верхней части анального сфинктера. После удаления части прямой кишки проводится колопластика — из части толстой кишки формируется колоанальный анастомоз — резервуар, выполняющий функцию прямой кишки.
Операция Гартмана
Этот вид оперативного вмешательства применяется при наличии перифокального воспаления вокруг опухоли (воспаление тканей вокруг) в верхнем и среднем отделах прямой кишки. В этом случае удаляется патологический участок прямой кишки, нижняя часть кишки ушивается, а верхняя выводится в колостому.
Колостома
Открытый конец кишки, который выводят в переднюю брюшную стенку. Каловые массы выводятся в специальный одноразовый калоприемник. Современные калоприемники позволяют надежно удерживать содержимое и запах и вести обычный социальный образ жизни.
Колостома может быть временной и постоянной. Временная колостома формируется в качестве первого этапа операции после удаления опухоли. Через несколько месяцев, когда пациент восстановится, временная колостома удаляется, края кишки соединяются и восстанавливается дефекация естественным путем. Постоянная колостома формируется в тех случаях, когда сшить края кишки или сохранить естественный сфинктер невозможно.
Лучевая терапия
Лучевая терапия — это использование рентгеновского излучения для уничтожения раковых клеток. Лучевая терапия может проводиться как до, так и после операции. Если опухоль большая, лучевая терапия назначается до операции — чтобы уменьшить объем резекции. В лечении рака прямой кишки может применяться несколько видов лучевой терапии. Выбор методики зависит от стадии, локализации опухоли и общего состояния пациента.
Внешняя лучевая терапия (от внешнего источника вне тела пациента) обычно проводится 5 раз в неделю в течение нескольких недель;
Стереотаксическая лучевая терапия — подвид внешней лучевой терапии, который используется при наличии метастазов в печени и легких. С помощью компьютера создается точная модель опухоли, после чего рассчитывается точная доза излучения, которая направляется строго в очаг опухоли. Это позволяет облучать только пораженный участок, не задевая здоровые ткани;
Интраоперационная лучевая терапия — это высокодозное однократное облучение опухоли прямо во время операции, которое позволяет либо полностью избежать последующего курса внешней лучевой терапии, либо существенно его сократить;
Брахитерапия — контактное облучение опухоли через анус, когда источник излучения с помощью специального зонда помещается непосредственно в опухоль.
Химиотерапия
Химиотерапия рака прямой кишки может назначаться как до операции — чтобы уменьшить объем опухоли для последующего удаления, так и после — чтобы уничтожить оставшиеся раковые клетки и сократить вероятность возобновления рака. Выбор конкретного протокола зависит от особенностей опухоли и стадии заболевания. Химиотерапия часто сочетается с лучевой терапией и другими методиками лечения для обеспечения наилучшего результата.
Таргетная терапия
Таргетная терапия — это лечение препаратами, воздействующими только на клетки, имеющие определенные биологические особенности, которые способствуют их аномальному росту.
Таргетная терапия считается достаточно безопасной, так как она действует целенаправленно и не затрагивает здоровые клетки. Применяется на IV стадии заболевания, что в целом улучшает прогноз.
Иммунная терапия
Иммунная терапия предназначена для активации естественного иммунитета человека для борьбы с раком. Если по данным биопсии в клетках опухоли обнаруживается высокий уровень нестабильности микросателлитов (MSI-H) или изменения в одном из генов восстановления несоответствия (MMR) для лечения может быть назначена иммунная терапия. Применение новейших препаратов позволяет продлить и улучшить жизнь пациентов с IV стадией рака.
Вспомогательная терапия
Сам рак и его лечение могут вызвать немало физических, психологических трудностей и побочных эффектов, которые нуждаются в симптоматической терапии для облегчения состояния пациента и улучшения качества его жизни. Эта терапия может включать средства, купирующие боль, снимающие неприятные ощущения, способствующие улучшению самочувствия.
Могут быть назначены препараты от тошноты, специальная диета, помогающая поддержанию аппетита и укреплению защитных сил организма. Еще до начала лечения врач должен назначить профилактические меры для того, чтобы пациент как можно мягче прошел курсы лечения. Не стоит также пренебрегать профессиональной психологической помощью, которая может нормализовать эмоциональное состояние и содействовать улучшению прогноза заболевания.
На стадии 0 (рак in situ) опухоль находится только в слизистой оболочке или на слизистой поверхности полипа прямой кишки. При обнаружении рака на этой стадии и своевременном лечении пятилетняя выживаемость почти 100%.
Хирургическая операция
Лечение на стадии 0 только хирургическое: опухоль иссекается с помощью эндоскопа через прямую кишку. Это минимально травматичная безопасная операция. Если в здоровых тканях по краям резекции не выявлены раковые клетки, дальнейшее лечение ограничивается наблюдением. При выявлении опухоли в краях иссечения может проводиться стандартная операция с более широкой областью иссечения.
На стадии I опухоль проросла в подслизистую или в мышечную оболочку без поражения лимфоузлов или соседних органов. Выживаемость на первой стадии (при условии качественного и своевременного лечения) составляет более 90%.
Хирургия — это основное лечение на I стадии — хирургическое, малоинвазивное. Проводится полипэктомия и локальное иссечение — удаление опухоли c помощью эндоскопа. Если полип полностью удаляется во время колоноскопии с чистыми краями резекции, дополнительное лечение не требуется. Если раковые клетки обнаруживаются по краям резекции, проводится более обширная операция.
Химиотерапия/лучевая терапия
Если по результатам диагностики опухоль агрессивная, после операции может быть назначен короткий курс химиотерапии или лучевой терапии. На этой стадии в протоколе химиотерапии чаще всего используется комплекс 5‑Фторурацила и Капецитабина.
Пациента консультирует радиотерапевт, который, исходя из всей имеющейся информации о пациенте, составит нужный протокол лучевой терапии, а затем проведет его. Инновационная аппаратура обеспечивает наиболее точное поражение злокачественного образования с минимальным воздействием на здоровые ткани человека.
Рак прямой кишки. Лечение II стадии
Рак прямой кишки II стадии имеет 3 подстадии и отличается размерами опухоли до 5 см, которая локализована пока в одном отделе кишки, без поражения соседних органов. Может быть единичное поражение регионарных лимфоузлов или прорастание в близлежащие ткани. После проведения современной и качественной терапии пятилетняя выживаемость составляет 50–60%.
На этой стадии проводится хирургическое, химиотерапевтическое и лучевое лечение. Порядок процедур определяет врач в зависимости от особенностей опухоли, ее размера и общего состояния пациента.
Оперативное лечение
Процесс лечения начинают с выполнения хирургической операции в случаях, если опухоль небольшого размера, локализована и может быть удалена одномоментно в полном объеме.
В зависимости от показаний и места расположения опухоли, может быть проведена одна из следующих операций:
Нижняя передняя резекция применяется при расположении опухоли в верхней части прямой кишки или в среднем ее отделе, но выше 6 см от ануса. После удаления пораженного участка, края кишки сшиваются с сохранением сфинктера;
Проктэктомия с коло-анальным анастомозом выполняется при расположении опухоли хотя бы на 1 см выше верхней части анального сфинктера. Сфинктер сохраняется;
Брюшно-промежностная экстирпация используется, если опухоль находится очень близко к анусу с поражением внешнего и внутреннего сфинктеров. В этой ситуации сфинктеры также подлежат удалению;
Одновременно удаляются все пораженные лимфоузлы и соседние ткани.
Химиолучевая терапия
Комбинация химиотерапии и лучевой терапии может быть назначена до операции при значительной опухоли для уменьшения ее размера и создания возможности для проведения успешной операции. Если опухоль хорошо реагирует на неоадъювантную (дооперационную) химиотерапию и лучевую терапию, ее можно удалить более щадящим методом — с доступом через анальное отверстие.
После выполнения операции химиотерапия назначается снова, как правило, на срок 6 месяцев. Это необходимо для уничтожения возможно оставшихся раковых клеток и снижения вероятности рецидива заболевания.
Могут использоваться следующие протоколы:
FOLFOX (Оксалиплатин, 5‑Фторурацил и Лейковорин)
5‑Фторурацил и Лейковорин
XELOX (Капецитабин, Оксалиплатин)
Отдельно Капецитабин.
Конкретный протокол химиотерапии, количество и длительность курсов определяет лечащий онколог по совокупности показаний.
Пациента консультирует радиотерапевт, который, исходя из всей имеющейся информации о пациенте, составит нужный протокол лучевой терапии, а затем проведет его. Инновационная аппаратура обеспечивает наиболее точное поражение злокачественного образования с минимальным воздействием на здоровые ткани человека.
Рак прямой кишки. Лечение III стадии
На III стадии размер опухоли — более 5 см, она прорастает сквозь всю стенку кишечника. Присутствуют метастазы в регионарных лимфоузлах, начинается поражение близлежащих органов и тканей. Пятилетняя выживаемость на этом этапе составляет примерно 40%.
Химиолучевая терапия
Процесс лечения начинают с химиотерапии в комплексе с лучевой терапией. Если опухоль хорошо реагирует на лечение и уменьшается, следующим этапом проводится операция. Пациента консультирует радиотерапевт, который, исходя из всей имеющейся информации о пациенте, составит нужный протокол лучевой терапии, а затем проведет его. Инновационная аппаратура обеспечивает наиболее точное поражение злокачественного образования с минимальным воздействием на здоровые ткани человека.
Хирургическая операция
На III стадии часто выполняют резекцию прямой кишки — проктэктомию с формированием временной или постоянной колостомы. Обязательно удаляются все пораженные лимфоузлы. Если опухоль распространилась на соседние органы и ткани, может потребоваться более обширная операция с удалением пораженных органов: мочевого пузыря, матки (у женщин) и др.
Если возможно сохранить естественную проходимость кишечника и если не поражен сфинктер, операция проходит в 2 этапа: на первом этапе операции формируют временную колостому, пока анастомоз (место нового соединения краев кишки) восстанавливается и заживает. Примерно через 8 недель проводится повторная операция, временная стома удаляется и восстанавливается целостность кишечника.
Послеоперационная химиотерапия
После операции может быть снова назначена химиотерапия на 6 месяцев или дольше. Как правило, при раке прямой кишки используются следующие протоколы:
FOLFOX (Оксалиплатин, 5‑Фторурацил и Лейковорин)
5‑Фторурацил и Лейковорин
XELOX (Капецитабин и Оксалиплатин)
Капецитабин самостоятельно.
Конкретный протокол химиотерапии, количество и длительность курсов определяет лечащий онколог по совокупности показаний.
Лечение IV стадии рака прямой кишки
На IV стадии опухоль достигает больших размеров и вызывает непроходимость кишечника. На этом этапе обнаруживаются метастазы в отдаленные лимфоузлы, близлежащие и отдаленные органы: мочевой пузырь, матку, яичники, печень, кости и легкие.
Пятилетняя выживаемость при раке прямой кишки данной стадии около 10%. Лечение на IV стадии носит паллиативный характер и направлено на облегчение симптоматики заболевания, продление и улучшение качества жизни пациента.
Химиотерапия в комбинации с лучевой терапией
Начинают лечение с системной химиотерапии в комплексе с лучевой терапией по протоколам:
FOLFOX (Лейковорин, 5‑Фторурацил и Оксалиплатин)
FOLFIRI (Лейковорин, 5‑ФУ и Иринотекан)
XELOX (Капецитабин, Оксалиплатин)
FOLFOXIRI (Лейковорин, 5‑Фторурацил, Иринотекан).
Выбор конкретного протокола и количества курсов осуществляет лечащий онколог.
При обширном канцероматозе брюшины (поражении метастазами органов брюшной полости), помимо системной химиотерапии, возможно проведение гипертермической внутрибрюшинной химиотерапии HIPEC. Сначала хирург удаляет видимые опухолевые очаги во время открытой полостной операции, после чего в брюшную полость заливается подогретый раствор химиопрепарата.
Это позволяет донести лекарство непосредственно к опухоли в концентрации в 20 раз превышающей внутривенное введение, а подогревание раствора до 40 градусов делает его еще более эффективным.
Инновационная аппаратура обеспечивает наиболее точное поражение злокачественного образования с минимальным воздействием на здоровые ткани человека.
Хирургическая операция
Если опухоль становится операбельной, то после проведенного химиолучевого лечения назначается операция. Если у пациента острая кишечная непроходимость, операция проводится первым этапом и уже после вмешательства следует химиолучевая терапия.
Таргетная терапия
Существует две группы таргетных препаратов для лечения рака прямой кишки.
Блокаторы ангиогенеза
Создание новых кровеносных сосудов, которые питают опухоль. В комплексе с химиотерапией эти препараты повышают ответ опухоли на лечение в 1,5–2 раза.
Могут быть использованы следующие препараты (выбор конкретного средства производит лечащий врач):
Бевацизумаб (Авастин);
Рамучирумаб (Цирамза);
Зив‑афлиберцепт (Залтрап).
Блокаторы рецептора эпидермального фактора роста (EGFR)
Специфического белка, который способствует росту опухоли.
Применяемые препараты:
Цетуксимаб (Эрбитукс);
Панитумумаб (Вектибикс).
Эти таргетные препараты не действуют при раке прямой кишки, если по данным биопсии есть мутации в генах KRAS, NRAS или BRAF.
Иммунная терапия
В протоколах иммунотерапии применяются Пембролизумаб (Кейтруда) и Ниволумаб (Опдиво). Действие этих препаратов нацелено на специфический белок PD‑1 в клетках иммунной системы, что усиливает ответ организма против раковых клеток.
Другая группа иммунных препаратов — Ипилимумаб (Ервой) — блокирует белок CTLA‑4 на поверхности иммунных клеток, что также активирует собственный иммунитет против опухоли. В лечении рака прямой кишки этот препарат может использоваться только вместе с Ниволумабом (Опдиво).
Запись на консультацию
Опишите свою проблему, и мы свяжемся с Вами в течение ближайшего времени
Более 2300 пациентов с онкологическими и другими критическими заболеваниями выбрали клинику Медис, доктора Аронова и профессора Генс для продолжения лечения после Израиля, Европы или в качестве альтернативы им. У доктора Аронова первичный прием стоит 5000, у профессора Генс - 16000.
