Лечение рака молочной железы с метастазами. 3-4 стадии!

Метастазы в головной мозг являются распространенным осложнением у людей с раком молочной железы. Несмотря на то, что системная терапия для пациентов с HER2-положительным заболеванием показала многообещающие результаты в проникновении через гематоэнцефалический барьер. Предстоит работа для подгрупп заболевших с метастазами в центральной нервной системе (ЦНС), считает доктор Александр Аронов.

Для большинства пациентов с метастазами в головной мозг лечение заключается в местной терапии с помощью облучения или хирургического вмешательства. Исторически сложилось так, что системная терапия играет очень ограниченную роль, отчасти из-за этой уникальной среды. По большей части эти пациенты исключены из клинических испытаний.

Несмотря на значительный прогресс в лечении пациентов с HER2-положительным раком молочной железы с метастазами в мозг, остаются вопросы относительно последовательности терапии, первичного и вторичного вмешательства, а также подхода к лечению заболевания с низким уровнем HER2.

Нам предстоит принимать все более сложные решения, и междисциплинарные подходы имеют решающее значение.

Доктор Аронов подчёркивает, что фигуры специалистов, привлекаемых к лечению, имеют заглавную роль. Когда рак молочной железы распространяется, он может попасть в отдаленные участки тела, такие как печень, кости, легкие или мозг.

Узнайте больше (откроется в новой вкладке):

• Метастатический рак на примере поздней стадии рака молочной железы
• Анализы на рак молочной железы

Лечение пациентов с опухолью молочной железы, распространившейся на головной мозг (так называемые метастазы в мозг) или спинномозговую жидкость (так называемое лептоменингеальное заболевание), требует участия команды специалистов нескольких специальностей.

Лечение рака молочной железы с метастазами

В Программе для пациентов онкологической клиники доктора Аронова и партнеров в лечении, вы получите помощь от скоординированной, многопрофильной команды всемирно признанных экспертов. В том числе медицинских и радиационных онкологов, нейрохирургов, нейроонкологов, нейрорадиологов и патологоанатомов. Квалифицированные эксперты работают вместе, чтобы обеспечить помощь высокого уровня.

Подход к лечению

Не существует «универсального» решения терапии метастатического рака молочной железы. Особенно для пациентов, у которых недуг распространился на головной мозг. Шагом первостепенной важности является чёткое определение группы специалистов, к которым направляется пациент. Учитывая конкретную ситуацию, мы составляем индивидуальный план лечения. Координируем лечение, чтобы были рассмотрены все возможные подходы к лечению.

Вы получаете подходящее при индивидуальных характеристиках лечение, которое подойдёт и позволит прогнозировать результат.

Узнайте больше на первичной консультации с врачом:

Хирургия

При показании операции, нейрохирурги-онкологи Клиники доктора Аронова используют передовые технологии. Подход позволяет удалить как можно больше опухоли, сохранив окружающие ткани мозга.

Современная операционная медицинских и хирургических исследований оснащена оборудованием для визуализации. Интервенционные хирургические системы направляют интраоперационное удаление опухолей головного мозга. Нейрохирурги и нейрорадиологи, в рамках программы по изучению метастазов в головной мозг, используют научно-техническое оснащение для эффективного и точного управления лечением с помощью визуализации до, во время и после хирургической процедуры. При этом пациент и медицинская команда не покидают операционную.

К предоперационным и хирургическим методам относятся:

• Функциональная МРТ до операции: Помогает определить, где в мозге находятся важные функции; картирует области мозга, отвечающие за важнейшие функции, такие как движение и речь; также измеряет кровоток и активность во всем мозге.
• Интраоперационная МРТ в нашем передовом операционном комплексе с мультимодальным наведением изображений (AMIGO): Революционный МРТ-сканер открытого типа, позволяющий нашим нейрохирургам видеть МРТ-изображения в режиме реального времени во время операции. Интраоперационная МРТ помогает нейрохирургу более точно удалить опухоль, снижая риск повреждения других частей мозга.
• 3-D навигационная система (NeuroNavigation), система, подобная GPS, для мозга: Позволяет нашим нейрохирургам точно определять местонахождение глубоко расположенных или небольших опухолей мозга. Это позволяет нам сделать операцию более безопасной и эффективной за счет минимизации воздействия на мозг и манипуляций, необходимых для поиска и удаления опухоли.
• Интраоперационный мониторинг: Активность и целостность важных участков мозга, например, контролирующих движение и речь, можно отслеживать в режиме реального времени во время операции путем измерения их электрической активности. Это помогает хирургу решить, какие участки мозга безопасно оперировать, а какие лучше не трогать. Конечный результат — значительное повышение безопасности хирургического вмешательства и положительные результаты.
• «Операция в сознании»: Иногда, когда опухоли расположены очень близко к важным участкам мозга, лучшим способом предотвратить повреждение мозга является проведение операции в бодрствующем состоянии пациента, чтобы наши нейрохирурги-онкологи могли постоянно оценивать работу мозга и максимально эффективно проводить резекцию опухоли, сводя риск повреждения мозга к минимуму.
• Интерстициальная лазерная абляция: минимально инвазивный метод, при котором используются небольшие зонды для доставки лазерной энергии в опухоль, чтобы нагреть и уничтожить опухолевые клетки.

Лучевая терапия рака молочной железы с метастазами

Лучевая терапия является одним из вариантов эффективного лечения пациентов с раком, распространившимся на мозг.

Существует несколько способов доставки лучевой терапии в мозг:

• Стереотаксическая радиохирургия
• Лучевая терапия всего мозга
• Терапия модулированной дугой

SRS и SRT

Стереотаксическая радиохирургия (СРТ) — метод точной доставки высокой дозы радиации в определенную область мозга. При использовании SRS объект облучения получает очень высокую дозу, но окружающий мозг получает лишь минимальное количество радиации. Лечение методом SRS неинвазивно, вероятность серьезных долгосрочных побочных эффектов обычно низка, а период восстановления часто короткий.

Часть пациентов могут пройти лечение за один сеанс, индивидам с большими опухолями иногда требуется меньшая доза облучения, получаемая в течение нескольких дней лечения — этот метод называется стереотаксической радиотерапией (СРТ).

Когда пациент и его/ее врач принимают решение о лечении с помощью SRS или SRT, первым шагом является планирование облучения. Этот этап подготовки к лечению, называемый «симуляцией», позволяет адаптировать облучение к конкретному пациенту. Во время симуляции изготавливается пластиковая маска для головы, которая будет надеваться во время фактической лучевой терапии. Кроме того, может быть проведена компьютерная томография и, возможно, повторная магнитно-резонансная томография.

После симуляции команда радиационных онкологов, радиационных физиков и радиационных терапевтов разрабатывает оптимальный план лучевой терапии для пациента.

Для проведения самой процедуры SRS или SRT пациент ложится на стол с установленной маской. Компьютерная томография и рентгеновские снимки гарантируют, что пациент находится в точном месте, необходимом для начала лечения. Затем облучение проводится в течение одного дня (SRS) или в течение нескольких дней (SRT).

Лучевая терапия всего мозга

У людей с 1-4 метастазами в головном мозге SRS является более предпочтительным. Но у пациентов с количеством очагов поражения свыше 4-х, облучение всего мозга считается стандартным и приоритетным. В индивидуальных случаях возможно показание к стереотаксической радиохирургии.

Новые методы лучевой терапии

Лучевые онкологи и физики, привлекаемые нами, разработали и оптимизировали методику лечения метастаз головного мозга за один сеанс — многоцелевую объемно-модулированную дуговую терапию в одном центре.

Раньше, если в мозге было несколько опухолей, облучение приходилось проводить последовательно на каждую. В результате чего лечение могло длиться несколько часов.

Используя терапию модулированной дугой, все опухоли в головном мозге можно лечить за 15-30 минут, что позволяет сократить время терапии пациентов. Благодаря доступности лечения междисциплинарной командой, радиационные онкологи разработали клиническое испытание для тестирования облучения всего мозга, в сравнении с SRS у пациентов с 5-15 метастазами в мозг. Конкретными целями послужила необходимость сравнить качество жизни, когнитивные функции и контроль опухоли между этими двумя подходами. В случае успеха это может стать первым испытанием, оценивающим, можно ли безопасно лечить пациентов с 5-15 метастазами в головном мозге с помощью SRS.

Лучевые онкологи и физики центра также внедрили технологию слежения за пациентом в режиме реального времени, которая называется системой оптического мониторинга поверхности (OSMS). Если движение выходит за пределы допустимого порога в 1 миллиметр (1 мм), лечение будет остановлено до тех пор, пока смещение не прекратится. Эта новая система мониторинга поможет подтвердить точность лечения, что позволит улучшить результаты терапии.

Узнайте больше на первичной консультации с врачом:

Системные методы лечения

Мозг защищен гематоэнцефалическим барьером, который образован сетью специальных клеток, окружающих мозг и соединенных между собой так называемыми узкими соединениями. Лекарства, включая большинство химиотерапевтических препаратов, не могут пройти через гематоэнцефалический барьер. Однако некоторые раковые клетки способны его преодолеть. Когда они это делают, те же химиотерапевтические агенты, которые могут контролировать болезнь в организме, оказываются неспособны добраться до злокачественных образований в центральном отделе нервной системы. Кроме того, уникальная среда мозга может способствовать устойчивости опухолевых клеток к лекарствам.

К счастью, постоянные усилия по разработке более эффективных препаратов привели к успешной интеграции новых методов лечения. Способов проникать через гематоэнцефалический барьер. Это означает, что для некоторых пациентов одна терапия может быть использована для устранения проявлений метастатической болезни в теле и метастатических опухолей в мозге.

В некоторых случаях методы лечения можно использовать вместо операции или облучения. В части наблюдений, подходы работают лучше, когда рак рецидивирует в головном мозге или ухудшается, несмотря на предшествующее лечение с помощью операции или облучения.

Варианты системной терапии пациентов с метастазами в головной мозг могут быть совершенно разными в зависимости от видов лечения, которые вы получали ранее, основного типа рака, генетических/молекулярных характеристик рака и вашего общего состояния здоровья.

В зависимости от места локализации первичного рака, как в случае поражения молочной железы, варианты лечения метастазов в головной мозг могут включать химиотерапию и иммунотерапию.

Целевая лекарственная терапия, направленная на генетические/молекулярные изменения, обнаруженные в опухоли.

HER2-положительный рак молочной железы

В апреле 2020 года FDA одобрило тукатиниб (Тукиса) для использования в комбинации с трастузумабом (Герцептин) и капецитабином (Кселода) для лечения пациентов с неоперабельным местно-распространенным или метастатическим HER2-положительным раком молочной железы, включая пациентов с метастазами в головной мозг, после как минимум 1 предшествующей анти-HER2 схемы лечения в метастатической стадии, на основании данных исследования 2 фазы HER2CLIMB (NCT02614794)2.

Данные разведывательного анализа HER2CLIMB, включавшего 291 пациента с бессимптомными стабильными/активными метастазами в головной мозг, показали, что у пациентов, получавших комбинацию тукатиниб плюс трастузумаб и капецитабин, медиана общей выживаемости (OS) составила 21,6 месяца, по сравнению с 12,5 месяцами у пациентов, получавших плацебо плюс трастузумаб и капецитабин.3

Кроме того, пациенты, получавшие тукатиниб, достигли медианы межкраниальной выживаемости без прогрессирования (IC-PFS) 9,9 месяцев по сравнению с 4,2 месяцами у пациентов, получавших плацебо. Среди 66 пациентов, отложивших радиотерапию, медиана IC-PFS составила 8,1 месяца.

У пациентов с активными метастазами в головной мозг и измеримыми внутричерепными поражениями на исходном уровне, получавших лечение по схеме тукатиниба (n = 55), подтвержденный внутричерепной общий ответ (IC-ORR) составил 47,3% (95% ДИ, 33,7%-61,2%), по сравнению с 20,0% (95% ДИ, 5,7%-43,7%) у пациентов, получавших схему плацебо (n = 20). Медиана продолжительности внутричерепного ответа (IC-DOR) составила 8,6 месяца (95% ДИ, 5,5-10,3) и 3,0 месяца (95% ДИ, 3,0-10,3) для групп, получавших тукатиниб и плацебо, соответственно. Выживаемость без метастазов в головной мозг составила 24,9 месяца в группе тукатиниба и 13,8 месяца в группе плацебо.

Конъюгат антитело-лекарство fam-trastuzumab deruxtecan-nxki (Enhertu), который в мае 2022 года получил регулярное одобрение FDA для лечения взрослых пациентов с неоперабельным или метастатическим HER2-положительным раком молочной железы, которые ранее получали анти-HER2 схему лечения либо в метастатической ситуации, либо в неоадъювантной или адъювантной ситуации, и у которых развился рецидив заболевания во время или в течение 6 месяцев после завершения терапии, также продемонстрировал активность в отношении ЦНС.4

В субанализе исследования 2 фазы DESTINY-Breast01 (NCT03248492) 14 пациентов со стабильными метастазами в головной мозг, получавших терапию трастузумабом и дерукстеканом, достигли показателя IC-ORR 50%. 5 Кроме того, в субанализе исследования 3 фазы DESTINY-Breast03 (NCT03529110) конъюгат антитело-лекарство (ADC) вызвал IC-ORR 64%, включая 10 полных ответов, у пациентов со стабильными метастазами в мозг (n = 43), по сравнению с 33% для адо-трастузумаба эмтанзина (T-DM1; Kadcyla; n = 39). 6 Медиана PFS составила 15 месяцев в группе трастузумаба дерукстекана против 3 месяцев в группе T-DM1.

Дополнительные исследования продемонстрировали эффективность трастузумаба и дерукстекана у пациентов с HER2-позитивным раком молочной железы с метастазами в головной мозг. Среди 15 пациентов с активными метастазами в головной мозг, получавших лечение АЦЦП в исследовании 2 фазы TUXEDO-1 (NCT04752059), IC-ORR составил 73%.7

В ретроспективном исследовании ROSET-BM у пациентов с активными метастазами в головной мозг (n = 37) IC-ORR составил 54,1% (95% ДИ, 36,9%-70,5%), а 6-месячный показатель внутричерепной клинической пользы (IC-CBR) — 62. 2% (95% ДИ, 44,8%-77,5%).8 У пациентов со стабильными метастазами в головной мозг (n = 5) IC-ORR составил 100% (95% ДИ, 47,8%-100%), а 6-месячный IC-CBR — 100% (95% ДИ, 47,8%-100%). У пациентов с лептоменингеальным карциноматозом (n = 9) IC-ORR составил 77,8% (95% CI, 40,0%-97,2%), а 6-месячный IC-CBR — 88,9% (95% CI, 51,8%-99,7%).

Доктор объяснил, что последовательность системной терапии для пациентов с HER2-положительным заболеванием может включать трастузумаб плюс пертузумаб (Perjeta) в первой линии, а затем трастузумаб дерукстекан или схему тукатиниба во второй линии.