Когда случился приступ. Лечение аритмии. История пациента!

Мне уже за 60 и случился приступ, когда меня забрала скорая, была двухнедельной одышка при нагрузках и обморок. В анамнезе — гипертония, нефролитиаз и внутренний геморрой. Я не принимал никаких лекарств и у меня нет аллергии на лекарства. Мой отец умер после инфаркта миокарда в возрасте 67 лет. Ранее я выкуривал 1 пачку сигарет в день в течение 15 лет, но прекратил баловаться табаком за 10 лет до этого. Иногда выпиваю, но не много — употребляю 2 стакана алкоголя в неделю, не более. Потребление кофеина ограничено парой кофе и чаем. Я работаю архитектором, женат, имею здоровых детей.

Лечение аритмии. Данные обследования и осмотра

При физикальном обследовании температура 36,4°, артериальное давление 130/85 мм рт. ст. в обе стороны, пульс нерегулярный 120 ударов в минуту, частота дыхания 18 вдохов в минуту, насыщение кислородом 97% при дыхании комнатным воздухом. Это стройный мужчина, не испытывающий никаких проблем. Его яремное венозное давление повышено на 14 см H2O. Тиреомегалии нет, а сонные артерии бодрые, без гематом. При обследовании сердечно-сосудистой системы выявлен быстрый и нерегулярный сердечный ритм с изменением интенсивности первого сердечного звука. Точка максимального импульса не смещена. Остальные показатели обследования грудной клетки и брюшной полости в пределах нормы. Конечности теплые, с легким точечным отеком. Лабораторные анализы показывают нормальную функцию почек и электролиты, но гемограмма выявляет легкую тромбоцитопению — 90 000 тромбоцитов/мкл. ЭКГ демонстрирует фибрилляцию предсердий (ФП) со средней частотой желудочковых сокращений
Точка максимального импульса не смещена. Остальные показатели обследования грудной клетки и брюшной полости в пределах нормы. Конечности теплые, с легким точечным отеком. Лабораторные анализы показывают нормальную функцию почек и электролиты, но гемограмма выявляет легкую тромбоцитопению — 90 000 тромбоцитов/мкл. ЭКГ демонстрирует фибрилляцию предсердий (ФП) со средней частотой желудочковых сокращений 123 удара в минуту.

Лечение аритмии. Доктор Аронов (лечащий врач после больницы)

Это пациент с предположительно невальвулярной МА, проявляющейся учащенным желудочковым ритмом. Это первый выявленный эпизод МА у пациента, и длительность аритмии, включая ранее не выявленные эпизоды, неизвестна. Симптомы МА могут быть малозаметными, и пациенты могут привыкнуть к ограничениям в физической нагрузке. Необходимо попытаться выяснить общие предвестники МА, включая употребление алкоголя, эмоциональный или физический стресс и недостаток сна. Физикальное обследование этого пациента указывает на застойную сердечную недостаточность с расширением яремной вены и точечным отеком. ЭКГ демонстрирует отсутствие организованной активности предсердий и подтверждает результаты физикального обследования, свидетельствующие о нерегулярном желудочковом ритме.

В первую очередь необходимо решить проблему и контролировать частоту сердечных сокращений пациента. Этого можно достичь с помощью β-блокады, которую следует начинать в низких дозах и при тщательном мониторинге, учитывая риск последующего обострения сердечной недостаточности у пациентов с тяжелой дисфункцией желудочков. Хотя негидропиридиновые антагонисты кальциевых каналов также могут быть эффективными, они обладают отрицательным инотропным действием, и их лучше избегать у пациентов с сердечной недостаточностью. Дигоксин, обладающий положительным инотропным действием, полезен для контроля частоты сердечных сокращений в покое при МА в условиях сердечной недостаточности или гипотонии, особенно в сочетании с β-блокадой.  Однако относительно медленное время начала действия дигоксина делает его менее эффективным для острого контроля частоты сердечных сокращений, а его проаритмический потенциал и неэффективность в условиях повышенного симпатического тонуса делают его менее полезным в качестве монотерапии. Амиодарон может использоваться в качестве дополнительного средства контроля частоты сердечных сокращений, но, учитывая вероятность кардиоверсии, ей должны предшествовать как минимум 3 недели терапевтической антикоагуляции или визуализация для исключения внутрисердечного тромба.

Долгосрочный, мягкий контроль частоты сердечных сокращений при МА легко достижим и может быть достаточным у многих пациентов, но эта стратегия изучалась у немногих пациентов с сердечной недостаточностью, а строгий контроль частоты сердечных сокращений обязателен для пациентов с дисфункцией желудочков, связанной с тахикардией.

После достижения контроля частоты желудочковых сокращений следует попытаться провести электрическую кардиоверсию. Если не принимать во внимание достоинства контроля ритма или частоты, при первом обнаружении МА я обычно рекомендую попытаться восстановить синусовый ритм, что может предотвратить прогрессирующее электрическое и структурное ремоделирование, которое в конечном итоге сделает длительное поддержание синусового ритма затруднительным. Важно отметить, что кардиоверсию следует отложить до тех пор, пока не улучшится объемный статус пациента, иначе вероятен ранний рецидив МА. Поскольку длительность МА у пациента неясна, перед кардиоверсией необходимо провести чреспищеводную эхокардиографию, чтобы исключить потенциальный кардиогенный тромбоэмболический источник. Эхокардиография также подтвердит подозрение на кардиомиопатию и даст представление о продолжительности, причине и некоторых сопутствующих заболеваниях, связанных с МА, благодаря оценке размеров предсердий, желудочков, толщины стенок, функции клапанов и движения стенок.

После успешного контроля частоты сердечных сокращений пациента с помощью низких доз метопролола и улучшения состояния объема с помощью диуреза, последовали дальнейшие исследования. Исследования щитовидной железы пациента были в пределах нормы. Трансторакальная эхокардиограмма продемонстрировала тяжелую глобальную систолическую дисфункцию левого желудочка с фракцией выброса 10 % и умеренную дилатацию левого желудочка с внутренним диаметром в конце диастолы 5,4 см.

Наблюдалась умеренная митральная, трехстворчатая и аортальная недостаточность, а также умеренная дилатация левого предсердия (диаметр 4,2 см; рис. 3A и 3B; соответствующие фильмы в онлайн-онлайн дополнении к данным). Трансэзофагеальная эхокардиография подтвердила эти данные и исключила внутрисердечный тромб. Пациенту была проведена кардиоверсия постоянным током с восстановлением синусового ритма. Впоследствии было проведено нагрузочное тестирование с физической нагрузкой, в ходе которого пациент выполнил 12 метаболических эквивалентов задания (METS) по протоколу Брюса, а перфузионная визуализация миокарда не выявила ишемии. Учитывая кардиомиопатию, в дополнение к пероральному метопрололу в схему лечения был добавлен ингибитор ангиотензин-превращающего фермента.

Эхокардиография демонстрирует систолическую дисфункцию левого желудочка и лишь умеренную дилатацию камер сердца, что говорит об относительно остром процессе. Сердечная недостаточность может быть следствием или причиной МА; очень важно провести это различие. Со временем постоянное повышение частоты желудочковых сокращений может привести к кардиомиопатии, вызванной тахикардией. Однако этот диагноз является диагнозом исключения, и прежде чем остановиться на нем, необходимо исследовать пациента на предмет других возможных причин сердечной недостаточности. Как правило, кардиомиопатия, вызванная тахикардией, обратима при адекватном контроле частоты желудочковых сокращений. Кардиоверсия может оказаться полезной для диагностики, поскольку кардиомиопатию, вызванную тахикардией, можно предположить, если функция желудочков полностью улучшается после восстановления синусового ритма.

Потенциальные причины кардиомиопатии

Теперь, когда пациент находится в синусовом ритме, необходимо провести диагностику, чтобы исключить вторичные причины МА и сердечной недостаточности. Потенциальные причины кардиомиопатии у этого пациента включают тахикардию, миокардит, ишемию миокарда, эндокринную дисфункцию, например гипотиреоз, воздействие психоактивных веществ или другие более редкие инфекционные или инфильтративные заболевания. Хотя во многих случаях причину установить не удается, очень важно провести обследование на предмет выявления потенциально обратимого механизма. Необходимо оценить функцию щитовидной железы, а нагрузочное тестирование с физической нагрузкой поможет исключить ишемию и может дополнительно воспроизвести вызванную физической нагрузкой МА.

Инвазивная коронарная ангиография может быть предпочтительной при оценке вновь возникшей сердечной недостаточности у пациентов с болью в груди или при подозрении на ишемическое происхождение. Магнитно-резонансная томография сердца также может быть полезной диагностической процедурой для такого пациента, поскольку она дает информацию о первопричине кардиомиопатии. Некоторые диагнозы, такие как миокардит и предшествующие инфаркты миокарда, сопровождаются рубцеванием на магнитно-резонансной томографии сердца с отсроченным усилением, в то время как кардиомиопатия, связанная с тахикардией, обычно не содержит фиброза миокарда. Отсутствие замедленного усиления на магнитно-резонансной томографии сердца может также свидетельствовать о потенциальной обратимости дисфункции левого желудочка, которую невозможно достоверно предсказать на основании результатов эхокардиографии. Кроме того, специальная магнитно-резонансная томография сердца с фармакологическим стрессом может быть использована для оценки ишемии путем оценки перфузии миокарда и движения стенок, что обеспечивает комплексную диагностику при данной кардиомиопатии.