Комплексная современная диагностика — залог определения правильной и максимально персонализированной тактики лечения холангиокарциномы. Сочетание высокого профессионализма сотрудников клиники и передовых технологий позволяет не допустить ошибок, поставить верный диагноз, и затем назначить грамотное лечение, эффективное для конкретного пациента.
Доктор опрашивает и осматривает пациента, проводит пальпацию эпигастральной области на наличие образований, скопления жидкости, болезненности. Обращает внимание на возможное поражение желчных протоков, при котором начинается желтуха.
2. Лабораторная диагностика
Клинический анализ крови;
Биохимический анализ крови, в том числе функциональные пробы работы печени и желчного пузыря (альбумин, билирубин, ферменты печени: щелочная фосфатаза, АСТ, АЛТ и др.). Повышенный уровень этих показателей в биохимическом анализе крови говорит о проблемах в желчевыводящих путях;
Онкомаркеры АФП, СЕА и СА 19–9. В комплексе с другими методами диагностики они дают информацию о стадии и распространенности заболевания.
3. Магнитно-резонансная или компьютерная холангиопанкреатография
Это особый вид магнитно-резонансной или компьютерной томографии, которая создает детальные изображения гепатобилиарной и панкреатической систем, в частности желчных протоков. Для лучшей визуализации может быть использовано контрастное вещество, которое вводится в кровоток или в желудок.
4. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и взятие биопсии
Эндоскопический метод диагностики состояния желчевыводящих протоков. Специальный эндоскоп вводится в желудок через рот и подводится к желчному и панкреатическому протокам на выходе из желудка в двенадцатиперстную кишку. В протоки вводится специальное контрастное вещество и далее выполняется серия рентгеновских снимков. Процедура проводится под общим наркозом или седацией.
Во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии возможно взятие биопсии для дальнейшего гистологического исследования.
5. Чрескожная чреспеченочная холангиография
Инвазивная диагностическая процедура, которая проводится при невозможности проведения обследования с помощью эндоскопа. Тонкая полая игла вводится сквозь кожу живота в желчный проток внутри печени, через иглу подается контрастное вещество, после чего выполняется серия рентгеновских снимков желчных протоков. Во время проведения процедуры также возможно взятие биопсии.
6. Биопсия и гистологическое исследование тканей опухоли
Производится забор тканей, содержащих раковые клетки. Для диагностики холангиокарциномы биопсия может проводиться тремя методами:
brush-цитология — мазок с поверхности протока помощью эндоскопа со специальной кисточкой;
чрескожная тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ или КТ — забор образца желчи из протоков.
Биопсия может быть проведена во время эндоскопической или чрескожной холангиопанкреатографии. Щипковая биопсия является наиболее информативной, но сложна в проведении. Лабораторный анализ полученного материала определяет тип опухоли, степень ее агрессивности (степень дифференцировки клеток), микрососудистую и лимфососудистую инвазию, а также степень экспрессии специфических онкомаркеров. Все эти факторы определяют дальнейшую тактику лечения.
7. Эндоскопическое УЗИ
Исследование с помощью специального эндоскопа, оснащенного датчиком УЗИ. Эндоскоп вводится пациенту через рот в желудок до 12‑перстной кишки и позволяет детально осмотреть выходные отделы желчного и панкреатического протоков, которые могут быть недостаточно хорошо видны для внешнего УЗИ.
Процедура чуть более неприятная, чем обычная гастроскопия, за счет более толстого и жесткого зонда, и может выполняться под седацией или кратковременным общим наркозом.
8. Позитронно-эмиссионная томография с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ)
Позитронно-эмиссионная томография с компьютерной томографией — это обследование всего тела, которое производится только в случае подозрения на наличие отдаленных метастазов. Перед исследованием пациенту вводится раствор радиоактивной глюкозы, после чего выполняется сканирование всего тела. Места наиболее сильного скопления контраста свидетельствуют о наличии патологического опухолевого очага.
Холангиокарцинома — довольно редкое злокачественное заболевание желчных протоков. Система желчных протоков проходит через печень, поджелудочную железу, желчный пузырь. Рак может начаться в любой части этой системы и в зависимости от этого подразделяется на 2 вида: внутрипеченочная холангиокарцинома, зарождающаяся в протоках внутри печени (это 10–25% всех случаев) и внепеченочная холангиокарцинома, зарождающаяся в желчных протоках вне печени (большая часть случаев).
Внепеченочная холангиокарцинома подразделяется, в свою очередь, на проксимальную (расположенную ближе к печени — 30% случаев) и дистальную (расположенную ближе к поджелудочной железе — 20–25% случаев). Считается, что развитие холангиокарциномы начинается с гиперплазии эпителиального слоя протока. Толчком к развитию рака может быть длительное хроническое воспаление в кишечнике и желчнокаменная болезнь.
Холангиокарцинома чаще встречается у пожилых пациентов старше 70 лет. Это довольно агрессивное заболевание, которое часто протекает бессимптомно, поэтому при обнаружении лечение нужно начинать незамедлительно. В арсенале врачей есть самые передовые методики помощи пациентам на любой стадии процесса.
Хирургическое лечение
Операции при раке желчных протоков сложны в выполнении и довольно травматичны, поэтому выполняться должны в крупных специализированных учреждениях хирургами с большим опытом. Хирургическое лечение холангиокарциномы является основным и бывает двух видов: операции с лечебной целью и паллиативные операции, которые только облегчают состояние человека, но не избавляют от рака. Для операбельных видов рака тип операции зависит от того, где расположена опухоль.
Для лечения холангиокарциномы этой локализации проводится частичная гепатэктомия — частичная резекция печени. Иногда удалению подлежит вся доля печени — лобэктомия. При частичной резекции печень способна к регенерации и удаленная часть со временем отрастает вновь.
Обычно часть печени удаляется вместе с желчным протоком, желчным пузырем, близлежащими лимфатическими узлами, а иногда и частью поджелудочной железы и тонкой кишки. Затем хирург соединяет оставшиеся протоки с тонкой кишкой. Эта процедура называется операция Уиппла. Это сложная операция, которая требует от хирурга большого мастерства и опыта. Восстановление после операции непростое и может занять несколько месяцев.
Хирургическое лечение неоперабельных типов рака
Некоторые опухоли, даже несмотря на раннюю стадию, могут быть неоперабельными, например, из-за расположения вблизи важных кровеносных сосудов.
Пересадка (трансплантация) печени
Некоторые опухоли, даже несмотря на раннюю стадию, могут быть неоперабельными, например, из-за расположения вблизи важных кровеносных сосудов. В этом случае может быть проведена трансплантация донорской печени. Возможна пересадка части печени от близкого родственника.
Перед пересадкой проводится химио- и лучевая терапия, чтобы снизить иммунитет и повысить шансы на приживание донорской печени. После пересадки печени необходимо врачебное наблюдение и регулярные анализы крови на наличие признаков отторжения.
Шунтирование
Это методика создания обходного пути вокруг опухоли, блокирующей желчный проток: соединение части желчного протока перед закупоркой с частью протока, которая проходит после закупорки. Варианты шунтирования зависят от того, где находится опухоль. Это позволяет восстановить ток желчи и ее попадание в тонкий кишечник для обеспечения нормального пищеварения, а также уменьшает такие симптомы, как желтуха.
Стентирование
Если шунтирование не может быть проведено, возможна установка стента (полой трубки из специального хирургического материала) внутри желчного протока. Это позволяет сохранять просвет протока для прохождения желчи.
Лучевая терапия холангиокарциномы
Лучевая терапия — это использование целенаправленного рентгеновского излучения для уничтожения раковых клеток. Для лечения рака желчных протоков лучевая терапия может использоваться до, после операции, а также вместо операции, если радикальное лечение невозможно. Инновационная аппаратура обеспечивает наиболее точное поражение злокачественного образования с минимальным воздействием на здоровые ткани человека. Для лечения холангиокарциномы могут применяться различные виды лучевой терапии: в зависимости от стадии, локализации опухоли и состояния пациента.
Трехмерная конформная лучевая терапия (3D-CRT) использует 3D-модель опухоли, созданную на компьютере с помощью МРТ или КТ, чтобы направить излучение с нескольких направлений, что снижает вероятность повреждения здоровых тканей.
Метод применяется для лечения местно-распространенного неоперабельного рака внутрипеченочных протоков.
Интенсивно-модулированная лучевая терапия (IMRT) проводится с использованием специального аппарата, который движется вокруг пациента и излучает радиацию под разными углами, с разной интенсивностью, чтобы ограничить дозу, достигающую наиболее чувствительных нормальных тканей.
Стереотаксическая лучевая терапия совмещает методы 3D-CRT и IMRT, но доставляет к опухоли высокие дозы радиации.
Курс такой терапии может занять неделю или 2, в то время как курс облучения с использованием других методов часто занимает от 3 до 6 недель.
Брахитерапия — внутренняя лучевая терапии, когда источник излучения в виде зонда помещается непосредственно в проток. Это позволяет облучать только опухоль, не задевая здоровые ткани.
Химиотерапия холангиокарциномы
При лечении рака желчных протоков химиотерапия может назначаться до, после операции или в комплексе с лучевой терапией — вместо операции, если опухоль неоперабельна. Может использоваться как системная химиотерапия, так и местные методики лечения.
Инфузия печеночной артерии — это введение химиопрепарата прямо в печеночную артерию, которая питает большинство опухолей желчных протоков, поэтому препарат попадает прямо в цель.
Здоровая печень затем выводит большую часть оставшегося препарата, прежде чем он сможет попасть в системный кровоток. Этот метод требует небольшого хирургического вмешательства для введения катетера в печеночную артерию.
Химиоэмболизация сосудов печени — введение в сосуды, питающие опухоль, лекарственного препарата и последующая его закупорка специальными гранулами.
Это останавливает кровоснабжение опухоли и доставляет химиопрепарат в высокой дозе прямо в очаг. Процедура способна приостановить рост опухоли.
Вспомогательная терапия
Сам рак и его лечение могут вызвать немало физических, психологических трудностей и побочных эффектов, которые нуждаются в симптоматической терапии для облегчения состояния пациента и улучшения качества его жизни. Эта терапия может включать средства, купирующие боль, снимающие неприятные ощущения, способствующие улучшению самочувствия.
Могут быть назначены препараты от тошноты, специальная диета, способствующая поддержанию аппетита и укреплению защитных сил организма. Еще до начала лечения врач должен назначить профилактические меры для того, чтобы пациент как можно мягче прошел курсы лечения. Также не стоит пренебрегать профессиональной психологической помощью, которая может нормализовать эмоциональное состояние и содействовать улучшению прогноза заболевания.
Холангиокарцинома. Лечение I и II стадий
На I стадии при внутрипеченочной локализации рака опухоль имеет размер около 5 см, не наблюдается прорастания в сосуды и лимфатические узлы, нет отдаленных метастазов. Пятилетняя выживаемость составляет примерно 24%. При внепеченочном типе опухоль может быть около 5 мм с прорастанием в мышечный слой протока, без сосудистой и лимфатической инвазии, без отдаленных метастазов.
Пятилетняя выживаемость — приблизительно 15%.
На II стадии при внутрипеченочной локализации опухоль проросла в близлежащие сосуды или представляет собой несколько очагов без сосудистой инвазии.
Пятилетняя выживаемость — около 20%.
При внепеченочной локализации опухоль выросла через стенку желчного протока в ближайшую жировую ткань или в соседнюю ткань печени, возможно поражение 1–3 регионарных лимфоузлов. Отдаленных метастазов нет.
Пятилетняя выживаемость — примерно 16%.
Прогноз выживаемости у конкретного пациента сильно зависит от общего состояния здоровья, получения своевременного и правильного лечения.
Хирургическая операция
Хирургическое лечение на I и II стадиях является основной методикой, так как в большинстве случаев опухоль еще можно удалить целиком, а рак не распространился по организму. Вид операции зависит от того, где именно расположена опухоль и от ее размера. Для более точной оценки ситуации предварительно может быть проведена диагностическая лапароскопия: визуальная диагностика не всегда дает 100%-точное представление о степени распространения рака.
Лобэктомия — удаление целой доли печени, в которой находится опухоль;
Операция Уиппла — удаление части печени вместе с желчным протоком, желчным пузырем, расположенными рядом лимфоузлами, а иногда и частью поджелудочной железы и тонкой кишки.
Послеоперационная химиотерапия
Чтобы снизить риск рецидива и уничтожить потенциально оставшиеся в организме после операции раковые клетки, назначается химиотерапия. Количество курсов, сочетания препаратов и дозировки определяются индивидуально лечащим врачом. При холангиокарциноме могут использоваться следующие препараты:
5‑фторурацил;
Гемцитабин;
Цисплатин;
Капецитабин;
Оксалиплатин.
Может быть выполнена трансартериальная эмболизация и химиоэмболизация сосудов печени. Эмболизация печени заключается во введении медикаментозных средств прямо в сосуд, питающий новообразование.
Это позволяет приостановить рост опухоли и уменьшить ее размеры. Химиоэмболизация выполняется через небольшой разрез на коже, через который в бедренную артерию вводится катетер. Процедура может проводиться как самостоятельный вид лечения, а также идти в комбинации с иными методиками. Может использоваться и системная химиотерапия. Выбор методики остается на усмотрение лечащего онколога.
Послеоперационная лучевая терапия
Лучевая терапия может быть назначена после операции в сочетании с химиотерапией (химиолучевая терапия). Необходимое количество курсов и вариант радиотерапии определяет радиотерапевт после очной консультации и оценки состояния пациента.
Трансплантация печени
В некоторых случаях может встать вопрос о целесообразности проведения пересадки печени или ее части. Критерии для выполнения трансплантации печени очень строгие и пока расширению не подлежат:
Единичная опухоль размером до 5 см;
2–3 опухоли размером не более 3 см;
Вопрос о трансплантации печени рассматривается, когда хирургическая резекция невозможна из-за нарушенной функции печени (чаще всего из-за цирроза) или количества очагов опухоли более одного.
При наличии показаний для трансплантации печени пациенту и его родственникам будут даны все необходимые рекомендации относительно постановки на учет в Федеральный регистр доноров органов, реципиентов и донорских органов человека.
На III стадии при внутрипеченочной локализации опухоль распространяется на висцеральную брюшину или соседние структуры, может начаться поражение ближайших лимфоузлов, отдаленного метастазирования нет. Пятилетняя выживаемость составляет примерно 7%. При внепеченочной локализации рак прорастает в главные кровеносные сосуды и лимфатические узлы, без отдаленного метастазирования.
Пятилетняя выживаемость — 5%.
На IV стадии при любой локализации опухоль может быть любого размера и степени инвазии, при этом есть отдаленные метастазы в кости, легкие, брюшину.
Пятилетняя выживаемость — 2%.
На этой стадии лечение носит паллиативный характер и направлено на облегчение симптомов, улучшение качества жизни, обеспечение комфорта, грамотного ухода и снятие болезненных ощущений.
Большинство случаев холангиокарциномы III и IV стадий неоперабельны. На III стадии возможность проведения операции и ее вид зависят от локализации, размера опухоли, ответа на дооперационную химиотерапию и других факторов. На IV стадии хирургическое лечение может быть проведено, но в паллиативных целях — чтобы облегчить состояние пациента с помощью шунтирования или стентирования.
Эти процедуры позволяют обеспечить ток желчи при закупорке протока и попадание ее в 12‑перстную кишку.
Неоадъювантная химиотерапия и/или лучевая терапия
Если опухоль достаточно большая, но потенциально операбельная, может быть проведена неоадъювантная (дооперационная) химиотерапия и/или лучевая терапия (химиолучевая терапия) для того, чтобы опухоль уменьшилась и объем удаляемых во время операции тканей был также меньше. Количество курсов, вид лучевой терапии, сочетания препаратов и дозировки определяются индивидуально лечащими врачами.
При холангиокарциноме в протоколах химиотерапии могут использоваться следующие препараты:
5‑фторурацил;
Гемцитабин;
Цисплатин;
Капецитабин;
Оксалиплатин.
Если химиотерапия назначается без лучевой терапии, обычно используются препараты Цисплатин и Гемцитабин. Если химиотерапия проводится в комплексе с лучевой терапией, чаще всего назначается препарат 5‑фторурацил.
Лекарства могут вводиться непосредственно в сосуды печени, или в виде системной химиотерапии. Если опухоль хорошо реагирует на терапию и существенно уменьшается, пациенту может быть предложена последующая операция.
Хирургическая операция
Если появляется техническая возможность удаления опухоли целиком, проводится операция по удалению всех пораженных раком участков, включая лимфатические узлы. В случае, когда опухоль перекрывает проток, то может возникнуть желтуха. Для быстрой помощи проводится стентирование и катетеризация для оттока желчи. Это позволяет стабилизировать пациента для проведения полномасштабной операции или улучшить состояние в паллиативных целях.
В некоторых случаях на III стадии может рассматриваться вопрос о трансплантации печени — полной или частичной (от родственника пациента). Однако такие операции при холангиокарциноме крайне редки из-за высокой агрессивности опухоли и быстрой скорости распространения этого вида рака.
При наличии показаний для трансплантации печени пациенту и его родственникам будут даны все необходимые рекомендации относительно постановки на учет в Федеральный регистр доноров органов, реципиентов и донорских органов человека.
Адъювантная химиотерапия и/или лучевая терапия
Лучевая терапия и/или химиотерапия могут назначаться после операции, чтобы снизить риск рецидива и для борьбы с оставшимися злокачественными клетками.
Лучевая терапия может быть выполнена с паллиативной целью. Метастазы во внутренних органах подвергаются прицельному облучению, что способствует уменьшению опухоли, облегчению боли, улучшению состояния пациента. Также химиолучевая терапия может быть самостоятельным методом лечения при неоперабельной опухоли.
Запись на консультацию
Опишите свою проблему, и мы свяжемся с Вами в течение ближайшего времени
Более 2300 пациентов с онкологическими и другими критическими заболеваниями выбрали клинику Медис, доктора Аронова и профессора Генс для продолжения лечения после Израиля, Европы или в качестве альтернативы им. У доктора Аронова первичный прием стоит 5000, у профессора Генс - 16000.
