Комплексная современная диагностика — залог определения правильной и максимально персонализированной тактики лечения рака пищевода. Сочетание передовых технологий и высокого профессионализма медиков позволяет не допустить ошибок, поставить верный диагноз, и затем назначить грамотное лечение, эффективное для конкретного пациента.
Диагностика рака пищевода может состоять из следующих мероприятий:
1. Первичный прием ведущего специалиста
На первой консультации врач собирает анамнез и осматривает пациента. Особое внимание уделяется таким жалобам как:
Дискомфорт и боли при глотании;
Частые поперхивания;
Затруднение прохождения пищи;
Потеря веса.
2. Рентгенография пищевода с контрастом
Это относительно простой и недорогой способ оценить проходимость пищевода и его моторную функцию. Пациенту предлагают выпить смесь на основе бария, непроницаемую для рентгеновских лучей, после чего делают серию рентгеновских снимков.
3. Эзофагогастроскопия
Позволяет визуально оценить состояние пищевода, взять образцы тканей для последующего изучения под микроскопом. Это исследование более эффективно, когда опухоль растет в просвет пищевода, но не всегда показательно при ее росте в толщу стенки органа.
4. Эндосонография пищевода
Этот метод также называют эндо-УЗИ пищевода. Ультразвуковой датчик вводится непосредственно в пищевод на тонком зонде. Позволяет оценить толщину стенки пищевода, размеры новообразования, возможное поражение соседних органов, регионарных лимфатических узлов.
5. Бронхоскопия
Пищевод непосредственно соприкасается с трахеей и участком, где она начинает разветвляться на бронхи (эта анатомическая область называется бифуркация трахеи). Поэтому рак пищевода может прорастать стенку трахеи и главных бронхов и далее расти в их просвет, постепенно затрудняя дыхание. Бронхоскопия позволяет исключить или подтвердить эту ситуацию.
6. Компьютерная томография (КТ)
КТ грудной клетки назначают для того, чтобы оценить распространенность опухоли, поражение соседних органов, состояние регионарных лимфатических узлов;
КТ брюшной полости рекомендуют для выявления метастазов в органах брюшной полости;
КТ головного мозга назначают, чтобы исключить или обнаружить метастазы в полости черепа.
7. Биопсия и гистологическое исследование
Изучение строения опухоли под микроскопом — гистологическое исследование — необходимо для того, чтобы подтвердить или опровергнуть злокачественность новообразования. Для этого необходимо взять кусочек тканей опухоли — биопсию. Обычно биопсию делают во время эзофагоскопии.
8. Магнитно-резонансная томография (МРТ)
МРТ брюшной полости и грудной клетки с контрастированием нужно, чтобы точно оценить распространенность процесса.
9. УЗИ брюшной полости
Рекомендуют, если по каким-то причинам невозможно выполнить КТ.
10. Молекулярно-генетические исследования
Это тесты на наличие особых белков, присущих раковой опухоли, присутствие которых может повлиять на возможные подходы к лечению.
Исследование экспрессии (синтеза) PD-L1. Это особый белок на поверхности злокачественной клетки, который позволяет ей «уклоняться» от иммунного ответа.
По результатам этого исследования врач делает вывод о возможности иммунотерапии;
Исследование микросателлитной нестабильности MSI-H. Микросателлиты — это короткие участки ДНК из 1–5 оснований.
Во время репликации (удвоения) ДНК «сбои» в воспроизведении микросателлитов нередки, но в норме существует мощная система «починки», репарации ДНК. Микросателлитная нестабильность означает, что она функционирует недостаточно эффективно, и «ошибки» в генах остаются. При раке пищевода выявление MSI-Н может, с одной стороны, служить признаком наследственного синдрома, повышающего вероятность злокачественных новообразований пищевода и толстой кишки (Синдром Линча) — это может быть важно для родственников пациента. С другой стороны, анализ на микросателлитную нестабильность повзоляет врачу сделать вывод о возможном применении некоторых современных иммунопрепаратов для усиления эффекта лечения.
Исследование на экспрессию белка HER2.
Это особый белок на поверхности клетки, который вовлечен в систему ее роста и деления. Его повышенное содержание играет важную роль в развитии некоторых видов рака. О HER2 обычно говорят в контексте рака молочной железы, но при раке пищевода он может быть показателем чувствительности опухоли к некоторым препаратам для таргетной терапии.
11. Позитронно-эмиссионная томография с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ)
На сегодня это один из самых точных (и самых дорогостоящих) методов выявления наличия, локализации и размера отдаленных метастазов злокачественных новообразований. Перед процедурой пациенту вводится раствор радиоактивной глюкозы, после чего выполняется сканирование всего тела. Места наиболее сильного скопления контраста свидетельствуют о наличии патологического опухолевого очага. Данное обследование рекомендуют в ситуациях, когда подтверждение наличия метастазов полностью изменит тактику лечения.
12. Оценка общего состояния пациента
При подготовке к операции могут потребоваться:
Клинический и биохимический анализ крови;
Анализ мочи; • ЭКГ, Эхо-КГ;
Анализ крови на ВИЧ, парентеральные гепатиты, сифилис;
Консультации узких специалистов по показаниям.
Рак пищевода. Общая информация о лечении
Рак пищевода — злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки пищевода. Она считается одной из наиболее агрессивных — по данным Международного агентства по изучению рака (International Agency for Research on Cancer, IARC) смертность от рака пищевода занимает восьмое место в структуре смертности в мире. Мужчины болеют примерно в 3 раза чаще женщин. Чаще всего этот вид рака обнаруживается после 50 лет.
Морфологически (в зависимости от строения клеток) выделяют такие формы рака, как:
Аденокарцинома — отличается агрессивностью, быстрым прогрессированием и ранним метастазированием в другие органы и системы;
Плоскоклеточный рак — встречается чаще, развивается достаточно медленно, долго не дает симптомов. Самый благоприятный прогноз — у поверхностного типа плоскоклеточного рака;
Другие формы рака встречаются очень редко.
По данным Американского общества изучения рака (American Cancer Society), пятилетняя выживаемость при раке пищевода составляет около 19% но сильно варьирует в зависимости от стадии заболевания, на которой начато лечение.
На Iа стадии: 85–100%
На Ib — II стадии: 45%
На III стадии: 24%;
На IV стадии: 5%.
Выбор оптимальной стратегии лечения для каждого пациента проводится на врачебном консилиуме, в котором принимают участие гастроэнтеролог, онколог, хирург, лучевой терапевт и другие специалисты. Врачи принимают во внимание стадию, распространенность процесса, молекулярно-генетические особенности опухоли, общее состояние здоровья пациента, наличие сопутствующих патологий и другие факторы. Чем раньше будет диагностирован рак и начато современное адекватное лечение, тем благоприятнее прогноз для пациента.
Хирургическое лечение
Операции при раке пищевода считаются одними из самых сложных. Полное удаление опухоли вместе с некоторым количеством здоровой ткани или полностью всего пищевода (эзофагэктомия) — основной метод лечения рака пищевода.
Могут применяться операции:
Эндоскопическая резекция в пределах подслизистого слоя — используется только на самой ранней стадии роста рака пищевода (IA);
Тотальная эзофагэктомия — выполняется резекция пищевода и ближайших лимфоузлов;
Частичная эзофагэктомия применяется, когда опухоль охватывает большую часть желудка. Удаляют новообразование в пищеводе и близлежащие лимфатические узлы;
Резекция пищевода и проксимального отдела желудка необходима, если рак локализован в нижней части органа, либо в перешейке между пищеводом и желудком, или же в верхнем сегменте желудка.
В ходе операции проводится удаление пораженного нижнего сегмента пищевода и 8–10 см здоровой ткани, верхней части желудка и рядом расположенных лимфоузлов.
Реконструктивные операции при раке пищевода позволяют восстановить работу пищеварительного тракта после резекции. Может быть выполнена пластика с помощью желудка, когда формируют пищеводно-желудочный анастомоз, либо с помощью толстого или тонкого кишечника, когда сегмент кишечника используют для замены пищевода.
В паллиативных целях, чтобы облегчить состояние пациента, при невозможности вылечить рак, делают операцию по формированию гастростомы — создают отверстие, через которое можно помещать пищу непосредственно в желудок, если опухоль полностью блокировала пищевод.
Также в паллиативных целях могут рекомендовать эндоскопические операции:
установка стента — протеза из пластика, металлической сетки или металлической пружины, расширяющих пищевод;
лазерная фотодеструкция — удаление части тканей опухоли лазером, чтобы расширить просвет пищевода;
электрокоагуляция или электрорезекция — прижигание или удаление участка опухоли с помощью инструмента, через который проходит электрический ток;
химическая некротизация опухоли — в толщу новообразования вводят игольчатый катетер, через который подают 96% этиловый спирт, от которого клетки опухоли гибнут, а сама она сокращается в объеме;
криотерапия — участок опухоли «вымораживается»;
фотодинамическая терапия.
В вену пациенту вводят вещество, повышающее чувствительность клеток к свету, после чего через эндоскоп проводят лазер и облучают опухоль.
Химиотерапия может быть назначена до операции, чтобы уменьшить объем опухоли (неоадъювантная химиотерапия) и/или после операции (адъювантная химиотерапия). Препараты для химиотерапии, как правило, назначаются комплексами из 4–5 средств. Комбинации препаратов, дозы и продолжительность лечения выбирает врач, исходя из особенностей опухоли.
Химиотерапия может применяться как в качестве самостоятельного вида лечения, так и в сочетании с лучевой терапией (химиолучевая терапия).
Лучевая терапия
Лучевая терапия — это использование рентгеновского излучения для уничтожения раковых клеток. Лучевая терапия может проводиться как до, так и после операции. Если опухоль большая, лучевая терапия назначается до операции, чтобы уменьшить объем резекции. Лучевая терапия без сопутствующей химиотерапии, как правило, не используется из-за низкой эффективности. Обычно рекомендуют химиолучевую терапию.
Есть два типа лучевой терапии для лечения рака пищевода:
Дистанционная лучевая терапия — облучение подает извне специальный прибор.
Брахитерапия — в просвет пищевода помещают кольцо из радиоактивного материала, который облучает опухоль.
Какой из методов лучевой терапии выбрать, решает врач, исходя из технического оснащения клиники, расположения, объема опухоли и общего состояния пациента.
Таргетная терапия
Это целенаправленное современное лечение, действующее против определенных генов, присущих только опухолевым клеткам. Если исследование показало наличие HER2позитивной опухоли, врач может назначить препарат Трастузумаб.
Иммунотерапия
Иммунотерапия — это использование новейших препаратов с доказанной эффективностью, которые активируют собственные защитные силы организма, в результате чего иммунная система начинает распознавание и уничтожение раковых клеток. Такая терапия применяется при наличии подтвержденной экспрессии белка PD-L1. Как и таргетную терапию, иммунотерапию предлагают в качестве «второй линии» лечения — при неэффективности традиционных схем.
Вспомогательная терапия
Сам рак и его лечение могут вызвать немало физических, психологических трудностей и побочных эффектов, которые нуждаются в симптоматической терапии для облегчения состояния пациента и улучшения качества жизни. Эта терапия может включать средства, купирующие боль, снимающие неприятные ощущения, способствующие улучшению самочувствия. Могут быть назначены препараты от тошноты, специальная диета, способствующая поддержанию аппетита и укреплению защитных сил организма. Еще до начала лечения врач должен назначить профилактические меры, чтобы пациент как можно мягче прошел курсы лечения. Не стоит пренебрегать и профессиональной психологической помощью, которая может нормализовать эмоциональное состояние и содействовать улучшению прогноза заболевания.
Рак пищевода. Лечение I стадии
К сожалению, рак пищевода редко выявляют на этой стадии: какиелибо признаки заболевания еще отсутствуют и диагноз, как правило, может быть поставлен случайно в ходе обследования по другому поводу. Данная стадия рака пищевода имеет две подстадии. На IА стадии опухоль остается в пределах слизистой оболочки. Размер образования не более 3 мм. Возможно полное излечение. На IВ стадии опухоль прорастает до 3 слоев пищевода (слизистая оболочка, подслизистый и мышечный слой), но не выходит за пределы органа.
ЛЕЧЕНИЕ IА СТАДИИ
Рекомендовано малотравматичное хирургическое лечение — эндоскопическая резекция в пределах подслизистого слоя пищевода. В пищевод вводят эндоскоп и инструменты, удаляют участок слизистой с новообразованием и подслизистый слой, оставляя более глубокие слои нетронутыми. При условии грамотно и в полном объеме выполненной операции, дополнительное лечение не требуется.
ЛЕЧЕНИЕ IВ СТАДИИ
Проводится полное удаление опухоли либо резекция пищевода и лимфодиссекция (удаление ближайших лимфатических узлов).
Хирургическая операция
При необходимости одномоментно выполняется пластика пищевода (также она может быть отсроченной — через несколько месяцев после основной операции). Как правило, лекарственную и лучевую терапию на этой стадии не используют.
Химиолучевая терапия как самостоятельный метод лечения
Комбинацию химиотерапии с лучевой терапией врачи могут назначить только если пациент по какой-то причине категорически отказывается от операции. Могут использоваться следующие химиопрепараты (как правило, в сочетаниях друг с другом):
Цисплатин;
Паклитаксел;
Карбоплатин;
Кальция фолинат.
5фторурацил;
Оксалиплатин;
Доксетацел;
Эпирубицин.
Конкретные сочетания и дозировки определяет лечащий онколог исходя из совокупности показаний. Перед назначением лучевой терапии пациента консультирует радиотерапевт, который, исходя из всей имеющейся информации о пациенте, составит нужный протокол радиотерапии, а затем проведет его. Инновационная аппаратура обеспечивает наиболее точное поражение злокачественного образования с минимальным воздействием на здоровые ткани человека.
» alt=»Рак пищевода лечить» width=»400″ height=»400″ />На II стадии опухоль прорастает слизистую оболочку пищевода, подслизистый и мышечный слой и поражает 1–2 регионарных лимфоузла. Либо опухоль может захватить все оболочки пищевода, включая адвентицию (наружный слой), но не распространяется на другие органы.
1. Предоперационная химиотерапия в комбинации с лучевой терапией
Назначение химиотерапии в комбинации с лучевой терапией первым этапом лечения до операции необходимо для уменьшения объема опухоли и создания возможности ее оперативного удаления.
Могут использоваться следующие химиопрепараты (как правило, в сочетаниях друг с другом):
Цисплатин;
Паклитаксел;
Карбоплатин;
Кальция фолинат.
5фторурацил;
Оксалиплатин;
Доксетацел;
Эпирубицин
Конкретные сочетания и дозировки определяет лечащий онколог исходя из совокупности показаний. Перед назначением лучевой терапии пациента консультирует радиотерапевт, который, исходя из всей имеющейся информации о пациенте, составит нужный протокол радиотерапии, а затем проведет его. Инновационная аппаратура обеспечивает наиболее точное поражение злокачественного образования с минимальным воздействием на здоровые ткани человека.
2. Хирургическая операция
Выполняется субтотальная резекция пищевода и лимфодиссекция (удаление регионарных лимфоузлов). Также проводится реконструктивная операция для восстановления функционирования органов пищеварения.
3. Послеоперационная химиолучевая терапия
Проводится для уничтожения возможно оставшихся раковых клеток и снижения вероятности возникновения рецидива заболевания. Количество курсов определяется индивидуально.
4. Химиолучевая терапия, как самостоятельный метод лечения
Такой вариант терапии возможен, если пациент категорически отказывается по каким-либо причинам от проведения операции.
Лечение III стадии
На III стадии опухоль захватывает слизистую оболочку, подслизистый и мышечный слой пищевода и поражает 3–6 регионарных лимфоузлов. Либо опухоль прорастает все слои пищевода и поражает 1–2 регионарных лимфоузла, или же распространяется в соседние органы, но лимфоузлы при этом не повреждены.
1. Предоперационная химиотерапия в сочетании с лучевой терапией
Для уменьшения объема опухоли и создания возможности для проведения успешной операции по полному удалению опухоли назначается химиолучевая терапия. Длительность и количество курсов, сочетания и дозировки препаратов определяются врачами индивидуально.
Могут использоваться следующие химиопрепараты (как правило, в комбинациях):
5фторурацил;
Оксалиплатин;
Доксетацел;
Эпирубицин;
Цисплатин;
Паклитаксел;
Карбоплатин;
Кальция фолинат.
Перед назначением лучевой терапии пациента консультирует радиотерапевт, который, исходя из всей имеющейся информации о пациенте, составит нужный протокол радиотерапии, а затем проведет его. Инновационная аппаратура обеспечивает наиболее точное поражение злокачественного образования с минимальным воздействием на здоровые ткани человека.
2. Хирургическая операция
Выполняется субтотальная резекция пищевода (удаление всего органа) и лимфодиссекция (удаление регионарных лимфоузлов). Также проводится реконструктивная операция для восстановления функционирования органов пищеварения.
3. Послеоперационная химиолучевая терапия
Лечение в виде комбинации химиотерапии и лучевой терапии проводится для уничтожения возможно оставшихся раковых клеток и снижения вероятности возникновения рецидива заболевания.
Лечение IV стадии
На IV стадии возможно несколько вариантов развития рака пищевода. Опухоль может распространяться в соседние органы и поражать 3–6 лимфоузлов. Кроме того, при любом размере опухоли могут быть поражены 7 и более лимфоузлов. Есть отдаленные метастазы в другие органы. На этой стадии лечение чаще носит паллиативный характер и направлено на продление, улучшение качества жизни пациента, обеспечение комфорта и снятие болезненных ощущений.
При отсутствии отдаленных метастазов, как правило, действуют по следующей схеме:
1. Предоперационная химиолучевая терапия
Для уменьшения объема опухоли и создания возможности для проведения операции назначается химиотерапия вместе с лучевой терапией. Длительность, количество курсов, сочетания препаратов и дозировки определяются врачами индивидуально исходя из совокупности показаний.
Могут использоваться следующие химиопрепараты (как правило, в комбинациях):
5фторурацил;
Оксалиплатин;
Доксетацел;
Эпирубицин;
Цисплатин;
Паклитаксел;
Карбоплатин;
Кальция фолинат.
Перед назначением лучевой терапии пациента консультирует радиотерапевт, который, исходя из всей имеющейся информации о пациенте, составит нужный протокол радиотерапии, а затем проведет его. Инновационная аппаратура обеспечивает наиболее точное поражение злокачественного образования с минимальным воздействием на здоровые ткани человека.
2. Хирургическая операция (в отдельных случаях)
После химиолучевой терапии оценивается возможность удаления опухоли (вопрос решается индивидуально). Если есть техническая возможность — проводится хирургическое лечение: субтотальная резекция пищевода и лимфодиссекция (удаление ближайших лимфоузлов). Может быть также проведена пластика пищевода.
3. Послеоперационная химиолучевая терапия
Проводится для уничтожения возможно оставшихся раковых клеток и снижения вероятности возникновения рецидива заболевания.
Если есть отдаленные метастазы, могут быть рекомендованы следующие методики:
1. Системная химиотерапия, таргетная терапия
При HER2позитивных опухолях врач может рекомендовать препарат Трастузумаб (Герцептин), обязательно в сочетании с химиотерапией. Такой подход может улучшить состояние пациента и повысить ответ опухоли на лечение.
2. Иммунотерапия
Если исследование показало экспрессию белка PD-L1, может быть рекомендован препарат Пембролизумаб (Кейтруда). Он блокирует этот белок, и опухоль становится «видимой» для иммунитета, который начинает с ней бороться.
3. Химиолучевая терапия в качестве паллиативного лечения
Комбинация химиотерапии и лучевой терапии назначается для уменьшения боли и других негативных факторов, чтобы улучшить проходимость пищевода и дать пациенту возможность принимать пищу.
4. Паллиативная хирургия
Хирургические методы лечения используются, как правило, в качестве паллиативной меры для облегчения жизни пациента.
Выбор операции зависит от расположения опухоли, ее объема, общего состояния человека, технических возможностей и целесообразности.
Установка стента или шунтирование;
Лазерная фотодеструкция;
Электрокоагуляция или электрорезекция;
Химическая некротизация опухоли;
Криотерапия;
Фотодинамическая терапия;
Формирование гастростомы, если применить эндоскопические методы невозможно, либо они оказались неэффективны.
Запись на консультацию
Опишите свою проблему, и мы свяжемся с Вами в течение ближайшего времени
Более 2300 пациентов с онкологическими и другими критическими заболеваниями выбрали клинику Медис, доктора Аронова и профессора Генс для продолжения лечения после Израиля, Европы или в качестве альтернативы им. У доктора Аронова первичный прием стоит 5000, у профессора Генс - 16000.
